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［关键词］ 胸痛;院前急救;讲座
突发性自发性胸痛是常见的临床综合征，是120求助的主要原因之一，也是120急救的主要内容之一。我们在120急救工作中，深深体会到突发性自发性胸痛病人无小病，正确诊治突发性胸痛至关重要;否则会造成误诊或漏诊，导致严重后果。因此，要掌握好各种引起突发性自发性尤其是致命性胸痛的病因、临床表现、处理原则和方法。
1 突发性胸痛病因分析
突发性自发性胸痛是严重的、甚至是致命性的内、外科急症之一，快速正确诊断与处理是挽救病人生命的关键。为此，要熟练掌握好突发性胸痛的诊断和鉴别诊断。突发性胸痛的病因有几十种之多，但短时间内可以致命的突发性胸痛仅见于急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞、胸主动脉瘤破裂、主动脉夹层以及自发性气胸等。急性胰腺炎病人一般不会出现胸痛，但有些症状可与AMI相似，并且可能发生猝死，因此要一并进行诊断和鉴别诊断。
1.1 AMI 典型病人常是中、老年男性或绝经后妇女。胸痛的典型表现是突然出现的或逐渐加重的胸骨后不适;疼痛的性质为深部的、内心的和压榨性的，呈“压迫”、“紧缩”、“沉重”、“烧灼”、“窒息”、“疼痛”及“阻塞”等不适感。有的病人仅有胸部不适，病人表情痛苦。疼痛可以放射至前胸壁、双肩、臂部、颈部、牙齿、下颌、前臂和手指或肩胛区。下壁梗死时，疼痛可位于上腹部，并伴有烧灼样不适。AMI胸痛通常较心绞痛更为严重，持续时间更长（>30 min），含服硝酸甘油不能缓解。病人常伴有恶心、呕吐和出汗。部分病人可伴有左心功能不全，常出现呼吸困难和端坐呼吸。有的病人伴有心源性休克、心律失常或短暂脑供血不足。但在老年人中，尤其是糖尿病病人中，胸痛相对少见，突然发生呼吸困难是常见的临床表现;其他症状包括精神错乱、卒中、眩晕、乏力、全身不适、腹痛、持续性呕吐，甚至咳嗽、晕厥等。
1.2 主动脉夹层 疼痛是该病的突出表现。90%以上的病人出现疼痛，常为刀割样、撕裂样剧痛。疼痛常位于前胸、后背、肩胛区，向颈、背、腰甚至沿脊柱向股部放射，较少放射到下颌和左右臂。疼痛的原因为内膜撕裂、夹层进展以及夹层再破裂。少数病人疼痛不明显，常伴意识障碍或猝死;马方综合征病人并发主动脉夹层时，可缺乏典型疼痛表现。此外，病人可伴有休克样表现，其特点为多汗、不安、苍白，血压升高、正常或 下降。病人常有高血压史。夹层可压迫或堵塞主动脉的分支而产生急性缺血;20%～24%的病人发生上肢或下肢缺血，8%～15%发生肾缺血，10%发生心肌缺血，5%～10%发生脑缺血，3%～8%发生肠系膜缺血。
1.3 肺栓塞 常见症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、冷汗、晕厥、恶心、呕吐等。呼吸困难是最重要的临床症状，可伴有紫绀，呼吸浅速，频率>20 min-1，可达40～50 min-1。胸痛常为钝痛，如表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺动脉高压或右心室缺血所致。胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致，常与呼吸有关。可出现咯血。晕厥往往提示大的肺栓塞存在，与脑供血不足有关。巨大肺栓塞可导致休克，甚至猝死。
1.4 主动脉瘤 可发生于全身动脉的任何部位，无并发症的动脉瘤一般仅有局部轻度胀痛，当动脉瘤逐渐增大，压迫周围神经或压迫侵蚀骨质时，可引起局部疼痛或放射性痛，如动脉瘤伴有感染时，则疼痛加重。如动脉瘤内夹层血肿形成后动脉瘤趋于破裂时，则疼痛骤然加剧而呈撕裂样，应用麻醉止痛药镇痛也难以奏效。动脉瘤破裂常发生于病人剧烈活动时，突感心前区或上腹部剧痛、胸闷、呼吸困难。胸、腹主动脉瘤突然破裂引起大量出血，常迅速致命。主动脉瓣窦动脉瘤破裂通常破入右侧低压心腔，引起右心室扩大、肺动脉高压和右心衰竭。
1.5 自发性气胸 突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。张力性气胸时迅速出现严重呼吸循环衰竭，病人表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、紫绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
2 诊断程序
2.1 监测生命体征和查体 要迅速测量病人血压、心率或脉搏、呼吸频率，观察病人的神志、面容和精神状况，以判断病人的病情。立即做18导联心电图。行胸腹部望、触、叩、听和心脏检查。由于是在院前施行急救，因此难以对病人进行心肌酶、肌钙蛋白、血尿淀粉酶和心脏、大血管及腹部脏器的各种影像学检查，这必然给病因诊断带来一定的难度。但询问病人主诉、现病史、初步体检和心电图检查有助于判断病因和评估病情。
2.2 判断病因（1）急性心肌梗死 既往有冠心病史， 此次胸痛持续 30 min以上 ，18导联心电图上出现相邻2个或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1 mV，胸导联>0.2 mV，即可诊断为ST段抬高的AMI;若前述导联上表现为ST段压低，则考虑为非ST段抬高的AMI或不稳定性心绞痛（UA）。（2）主动脉夹层 高血压、妊娠或马方综合征病人，突发撕裂性胸背部剧痛，心电图未见异常改变，病人突发主动脉瓣关闭不全，颈动脉或锁骨下动脉等闻及杂音，受累肢体动脉搏动减弱，双上肢血压相差4 kPa以上等应考虑本病。若主动脉夹层破裂，则可发生休克、胸腹腔积血、心包填塞等，若夹层破入左右心房，则可导致急性心力衰竭发作。（3）肺栓塞 肺栓塞常发生于产后或手术后状态、长途旅行、久坐、充血性心力衰竭、高凝状态、外周水肿或深部静脉血栓形成病人。心电图无心肌梗死的特征性改变，但大多数（70%以上）有心电图异常改变，如电轴右偏、电轴左偏、传导障碍（包括不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞），ST段压低，右心前、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联乃至 V1 ～ V 6 导联T改变，心律失常（室性、房性期前收缩和心房颤动）。典型的急性肺栓赛心电图表现包括SⅠ QⅢ TⅢ （仅占20%～40%），完全性右束支传导阻滞，肺型P波或电轴右偏，有的病人仅有V1 ～V3R～5R导联S波粗顿、挫折。病人可伴有肺部湿 音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液体征、心动过速、奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进，病情严重者可伴有低血压或休克。（4）胸主动脉瘤 破入纵隔或胸腔可迅速致命。主动脉瓣窦瘤破入右心腔者，病人仍有生存的希望，心电图常无异常改变，心前区出现来回或连续性粗糙杂音，可在3、4肋间触及震颤，病情迅速恶化者，发病数日后即可死于右心衰竭。（5）自发性气胸 既往常有严重哮喘、肺气肿或自发性气胸史，此次突发胸痛伴气管移向健侧，患侧胸部隆起，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，右侧肝浊音界下移等，应考虑气胸诊断。病人心电图可表现为低电压和心电轴改变。在诊断突发性胸痛时，应注意腹部检查，尤其是要重点排除急性胰腺炎、胃肠穿孔、自发性肝脾破裂等致命性急腹症。出血性坏死性胰腺炎病情发展较快，腹部剧痛持续时间较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数出血性坏死性胰腺炎病人可突然发生休克，甚至发生猝死。有的病人还会出现进行性呼吸窘迫，过度换气、紫绀、焦虑、出汗，心力衰竭与心律失常，精神异常、定向力缺乏、精神错乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。查体可发现腹部严重压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、移动性浊音等。
3 急救措施
3.1 生命体征支持 应立即给病人吸氧。并发低血压或休克的病人要迅速给予补液，必要时给予多巴酚丁胺等升压药物。低血压或休克时间偏久、对升压药物治疗反应不好的病人，可给予碱性 药物和糖皮质激素静滴。呼吸衰竭的病人，可根据病情给予呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。并发心力衰竭的病人，如果不存在低血压状态，可给予呋噻米静注;若能除外AMI，则可给予洋地黄类强心剂;若不能除外AMI，可给予多巴酚丁胺。严重胸痛者，可给予镇静剂，已明确诊断者可考虑给予麻醉止痛剂。
3.2 病因治疗 张力性气胸者，应迅速给予胸腔穿刺放气治疗。主动脉夹层病人若并发高血压，应尽快将血压降至收缩压为13～ 16 kPa ，可应用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明或β受体阻滞剂，口服药物首选β受体阻滞剂。胸主动脉瘤破裂无特殊治疗药物，应在稳定生命体征的条件下，迅速将病人转运到有条件的医院去治疗。因肺栓塞的溶栓窗口长（2周），故对可疑肺栓塞病人不必急于行溶栓治疗，可先行对症处理，如吸氧、止痛、抗凝、输液等，待病人运送到医院经相应影像学检查和其他检查确诊后再行溶栓治疗;但在搬动病人时应动作轻柔，以防静脉血栓再次脱落和再次发生肺栓塞。对急性冠状动脉综合征（ACS）的处理首先是吸氧，止痛，静脉点滴硝酸甘油，服用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类调血脂药物，同时确定病人是ST段抬高还是非ST段抬高的ACS。由于ST段抬高的ACS是由纤维蛋白为主的红色血栓完全堵塞冠状动脉所致，对溶栓剂的溶栓效果好;而非ST段抬高的ACS是由血小板为主的白色血栓非完全堵塞冠状动脉所致，对溶栓剂的溶栓效果差，甚至可能激活凝血系统，使非完全性堵塞血栓转变为完全堵塞性血栓，从而导致心肌梗死面积进一步扩大和使病情进一步加重。因此，强调只对ST段抬高的ACS行紧急院前溶栓治疗;而对非ST段抬高的ACS只行抗栓或抗凝（如使用阿司匹林和肝素）治疗，而不要进行溶栓治疗。目前发达国家特别强调对ST段抬高的ACS尽早在病人家中或在救护车上施行院前溶栓治疗，待病人送达医院后再行冠状动脉造影检查，若病人冠状动脉TIMI血流恢复为Ⅲ级，则不必进行其他再灌注治疗;若TIMI血流在0～Ⅱ级，则再行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。AMI症状发生2 h内，是治疗的黄金时间。院前溶栓治疗是治疗ST段抬高的AMI的一大进展，与未施行溶栓治疗组相比较，至少争取了30～60 min的冠状动脉再灌注治疗时间，从而挽救了更多的心肌;充分体现了“时间就是心肌，时间就是生命”的理念。总之，在院前急救工作中，只要熟练掌握AMI、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、急性坏死性胰腺炎等急危重症的诊断、鉴别诊断和处理原则，就能从容面对急性胸痛病人，正确地进行必要院前急救。
（本文编辑 马伟平）
（青岛市120急救中心，山东 青岛 266101; 青岛市市立医院心内科）