心肌病诊治进展

　　［关键词］ 心肌病;诊断;治疗学;综述

　　心肌病是指伴心脏功能异常的心肌疾病。1980年，WHO将心肌病分为扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病、未定型心肌病四大类。1995年，WHO/ISFC将其分类为DCM、HCM、限制型心肌病、致心 律失常型右室心肌病。现就DCM、HCM诊治情况综述如下。

　　1 DCM

　　1.1 诊断 DCM的主要特征是伴有弥漫性心肌动度减弱的左室腔扩张，而不伴有瓣膜病、冠心病、高血压及全身性疾病。多数病人病因不清，但越来越多的研究表明，DCM的发病与肠道病毒、肝炎C病毒感染和免疫损伤有关［1，2］。同时临床研究发现，T细胞免疫在DCM的发病中起着关键性作用。许多学者发现在DCM病人的血清中存在抗心肌β1 肾上腺素能和M2 乙酰胆碱受体的自身抗体，并认为它们与DCM的发病有关［3，4］。据国外资料统计，家族性扩张型心肌病（FDC）的发病率大约为20%～30%，现已发现多个与FDC有关的基因变异位点［5］。DCM临床表现为左心室衰竭，主动脉或肺栓塞，通常有房颤及室性心律失常;心电图表现为房室传导阻滞、肢体导联低电压、胸导联高电压、左心房 P波复极异常及各种复杂性、复合型心律失常;以往认为DCM超声影像学表现为弥漫性室壁运动异常。但近年来的研究发现，静息状态下DCM心肌运动存在不均一性，其表现形式与冠心病的节段性室壁运动异常相似［6，7］。右心室扩张一般发展速度慢且提示预后不良。

　　1.2 治疗 治疗原则是改善运动耐力，预防栓塞，治疗有症状的心律失常及降低猝死危险和缓解心衰的发展。

　　1.2.1药物治疗 以利尿剂及ACEI类药物治疗为主。重度病人或房颤病人可用地高辛。左西孟旦是一种新的正性肌力型抗心力衰竭药物，主要通过增加心肌收缩蛋白钙敏感性、开放血管和心脏组织中ATP-敏感钾通道发挥作用，具有与常规强心剂不同的作用机制，在增加心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度，同时不影响心肌的舒张功能，是一种理想的强心剂［8］。β受体阻滞剂使用较为广泛，β受体阻滞剂除通过上调β受体密度，改善交感神经活性，降低心肌耗氧量来改善DCM病人心功能外，可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用［9］。预防栓塞并发症可用抗血小板药物及抗凝剂，对房颤病人更应及早使用华法令。当发生有症状的心律失常或导致血流动力学异常时应积极给予抗心律失常药物。房颤病人行电复律，必须在食管超声排除心脏 内血栓或有效的抗凝治疗至少3周后才能进行。

　　1.2.2免疫抑制治疗 近年来有研究指出免疫抑制治疗对扩张性心肌病有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎病人有益。在治疗CDM时，国际上首次采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗，取得了良好疗效。

　　1.2.3重组人生长激素治疗 基因重组分泌型人生长激素对CDM心衰病人具有一定的改善心功能作用，生长激素（GH）直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子发挥作用［10］。FAZIO等研究指出，生长激素增加了心肌质量，缩小了心室内径，导致血流动力学参数及心肌能量代谢和临床状态的改善。

　　1.2.4基因治疗 肝细胞生长因子（HGF）是一种有效的血管生成剂，在抗细胞凋亡和纤维化方面有独特效果。HGF基因转染可削弱心脏重塑，改善心肌功能，可能成为新的基因治疗方法［11］。

　　1.2.5免疫吸附治疗 DCM病人血液中可检测出多种免疫球蛋白。近年来研究发现，可通过免疫吸附疗法清除这些免疫球蛋白来治疗DCM［12］。

　　1.2.6植入起搏-除颤器治疗 对从心脏停搏恢复的所有病人，及伴有反复性室性心动过速引起休克或心衰恶化而且不能被抗心律失常药物治疗控制的病人，皆应植入起搏-除颤器治疗［13，14］。

　　1.2.7心脏移植 心脏移植对于心功能Ⅲ～Ⅳ级病人可长时间缓解病情，但缺少供体心脏，只能少数应用［15］。

　　1.2.8干细胞移植 骨髓干细胞移植作为一种新的治疗缺血性心脏病的手段，在CDM领域的临床应用尚处于起步阶段［16］。
　　
　　1.2.9其他 脑钠素（BNP）和心钠素（ANP）是利钠利尿肽系统的肽类激素，具有利钠、利尿、降压及舒张平滑肌的作用。短期的研究表明，外源性的BNP或ANP可以改善心力衰竭的各项指标，包括增加心脏指数、降低肺毛细血管楔压、平均肺动脉压和后负荷。FUSON试验和ADHERE试验第一阶段研究发现，基因重组人BNP可降低住院率和病死率，由于该药在临床上使用时间很短，还需要更深入的研究［17］。

　　2 HCM

　　2.1 诊断 HCM是一种常染色体显性遗传性心脏病，以心室肌不均匀肥厚、心肌纤维排列紊乱为主要特征。研究发现，诸多编码肌小节收缩蛋白的基因突变是此病病因［18，19］。根据左心室流出道的血流动力学特点可分为两种类型:非梗阻性肥 厚型、梗阻性肥厚型。其典型症状为:活动性呼吸困难、心绞 痛，部分病人以晕厥和猝死为首发症状。

　　2.2 治疗

　　2.2.1常规药物治疗 对非梗阻性HCM病人，若没有任何症状，则不必给予特殊治疗，如病人有胸闷、心悸等症状，可给予β受体阻滞剂、ACEI，亦可用钙离子拮抗剂。对梗阻性HCM病人，其治疗包括内科治疗及避免情绪激动、暴饮暴食、体力活动过多等。凡增强心肌收缩力的药物，如洋地黄、β受体兴奋剂以及减轻心脏负荷的药物，如硝酸甘油及扩血管药物可加重左室流出道梗阻，尽量不要使用。如有二尖瓣关闭不全，应预防感染性心内膜炎。根据以往经验，β受体阻滞剂为治疗该病的首选药物。近年来选用倍他乐克25～100 mg/d治疗，取得了较好的效果。β受体阻滞剂无效后60%病人在改用大剂量异搏定后症状改善。通常对β受体阻滞剂治疗不能控制症状的病人应合用丙吡胺治疗，由于丙吡胺可能缩短房室结传导时间，因而对并阵发性心房颤动病人可增加心率，建议与小剂量β受体阻滞剂合用。当动态心电图上出现无症状的非持续性室性心动过速时，应给予胺碘酮预防猝死。如病人伴有房颤，可用电复律并用胺碘酮维持窦性心律，并长期使用抗凝药物。

　　2.2.2介入治疗 HCM治疗学上的突出进展是双腔起搏器的应用，其适应证:药物治疗无效或出现严重副作用;左室流出道压力阶差>50 kPa;并严重心律失常（房室传导阻滞、交界性心律、室性心动过速或房颤等）或伴有心力衰竭。

　　2.2.3外科手术治疗 外科心肌切除限于室间隔切开术及部分切除术，适用于左心室收缩期压力阶差>50 kPa、有明显症状、药物治疗效果不佳、心功能Ⅲ级以上的病人。术后部分病人能缓解症状，但无证据说明手术可以延长寿命及预防猝死的发生。

　　2.2.4经皮室间隔化学消融治疗（PTSMA） HCM的主要病理改变是室间隔支闭塞，造成心脏间隔缺血坏死，室间隔心肌收缩力下降或消失，流出道扩张。目前，PTSMA适用于HCM伴充血性心力衰竭症状、心功能ΝY分级Ⅲ级以上药物治疗无效，心功能Ⅱ级、心绞痛Ⅲ级或Ⅳ级，晕厥或流出道 压力阶差静息时>40 kPa以及激发试验>50 kPa的病人［20］。

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　　（本文编辑 厉建强）

　　（青岛市崂山区妇幼保健院内科，山东 青岛 266101）