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［关键词］ 妊娠，异位;诊断;药物疗法;纠纷防范
超声的普及和血β-hCG的定量检测使得早期宫外孕的诊断准确率大大提高，而甲氨蝶呤、米非司酮多种配伍方案治疗未破裂（未流产）型宫外孕也取得了非常满意的疗效。我院2000年1月～2004年12月的临床资料显示，接受药物治疗的宫外孕病例几乎占全部宫外孕病人的2/3，除已经发生腹腔内出血的破裂（流产）型宫外孕外，其余的宫外孕病人都获得了药物治疗的机会且取得了令病人满意的疗效。现对我院122例早期宫外孕的诊断及药物治疗作一回顾性分析，旨在总结诊治经验，完善基层医院早期宫外孕的诊治技术，以有效防范医疗纠纷。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院妇产科共收治宫外孕病人186例，其中64例（已经发生腹腔内出血）首选手术治疗，其余122例给予药物保守治疗，药物治疗率65.6%。药物保守治疗组血β-hCG< 3 000 U/ L者99例，3 000～4 000 U/L者11例， 4 001～ 5 000 U/ L者5例，5 001～6 000 U/L者2例， 6 001～ 10 000 U/ L者 2例，10 001～30 000 U/L者3例。本组依据病史、超声检查、诊刮、血β-hCG定量或动态检测结果而确诊宫外孕。
1.2 药物治疗指征 宫外孕诊断明确，无明显腹腔内出血，生命体征平稳，病人知情同意。
1.3 药物治疗方法 甲氨蝶呤联合米非司酮分次给药方案，5 d为一疗程。即:甲氨蝶呤20 mg肌肉注射，每天1次，连用5 d，总量 100 mg; 米非司酮50 mg口服，每天2次，连用5 d，总量 500 mg 。
1.4 疗效判断标准 药物治疗结束后次日判断疗效:①血β-hCG值下降幅度≥15%。②超声检查证实腹腔内无明显出血征象，附件区包块缩小或无明显增大。③病人自觉症状缓解或无明显加重。具备①+②+③项或①+②项视为有效，判为成功。任何原因中转手术或病人擅自出院未完成β-hCG监测者视为失败。
1.5 药物副作用观察 治疗结束后次日抽外周静脉血，检验肝、肾功能及血常规。观察谷丙转氨酶（ALT）升高、白细胞（WBC）下降情况及严重消化道反应和口腔溃疡发生情况。
1.6 重复用药指征同时具备以下4个条件时才给予第二次用药:①第一个疗程结束后次日抽血测定血β-hCG值，其下降幅度<15%或升高;②生命体征平稳;③无明显腹腔内出血;④病人同意再次接受药物治疗。原则上不考虑第三次给药。
1.7 治疗结果与副作用
1.7.1治疗结果 本组122例接受药物治疗的病人，治疗成功105例，成功率为86%;失败17例，转手术治疗12例，私自出院5例。手术所见:破裂伴活动性出血5例，流产伴活动性出血2例，流产伴陈旧出血5例。腹腔出血最多者约900 mL+200 g血凝块，最少者仅80 mL。
1.7.2药物副作用 ALT升高39例，发生率32%（39/122）;其中ALT 43～100 U/L者25例，101～300 U/L者10例，>300 U/L者4例。WBC下降者23例，其中WBC（ 3.0～ 3.9）×10 9 /L者18例，（2.7～2.9）×109 /L者5例。ALT与白细胞均异常者10例。本组无1例发生严重消化道反应和口腔溃疡。药物副作用总发生率为59%。
1.7.3用药疗程 113例用药1个疗程，9例用药2个疗程（成功5例，中转手术4例）。
1.7.4药物副作用处理 ALT>300 U/L的4例给予药物保肝治疗，WBC<3×109 /L的5例给予棘粒芬治疗。
2 讨论
2.1 药物治疗宫外孕应用前景 一个接受药物治疗获得成功的宫外孕病人所支付的医疗费用明显比剖宫产手术或腹腔镜治疗低。在半数病例中出现的可逆转的药物副作用（转氨酶升高及白细胞降低）与手术治疗的损伤相比较低且更为病人所接受。众多的文献资料显示，有药物治疗适应证的宫外孕病人可获得82%～86%的疗效［1～4］。同时，治疗宫外孕所用的药物甲氨蝶呤和米非司酮，使用方法简单易掌握。从效价比角度分析，这个能以较低费用、较轻副作用及较小损伤而获得医患双方满意疗效的治疗方法，无疑具有非常好的应用前景。本组122例未发生腹腔内出血的宫外孕病例，均愿意并及时接受药物保守治疗，取得了105例治疗成功的满意疗效，成功率达到了86%。尽管有近1/3的病例发生了不同程度的ALT升高及近1/5的病例发生了不同程度的WBC下降，但与手术治疗的系列并发症及对输卵管的影响相比较，这些可以逆转的药物副作用以及相对低廉的医疗费用和对输卵管最低的医源性影响，是药物保守治疗宫外孕最大优势。
2.2 早期准确诊断，避免误、漏诊，防范医疗纠纷 早期（发生腹腔内出血之前）准确诊断无疑会让更多的宫外孕病人享受到药物保守治疗成果，一旦发生腹腔内出血 便失去了药物保守治疗的机会。 简便快捷的尿 β-hCG 定性 检查可以帮助判断病人体内是否存在滋养叶细胞，却不能提示着床部位;妇科检查发现子宫增大同样不是诊断宫内孕的可靠依据，必须借助于超声影像检查，才能较准确定位，甚至需要参考血β-hCG定量动态检测［5］。超声（尤其是彩超）定位检查配合血β-hCG定量动态检测几乎可以明确诊断宫外孕。在医疗仪器和检查技术高度发展和普及应用的今天，宫外孕的早期诊断已不是一个疑难的医学问题，需要的是高度的职业责任感和规范的诊断流程。因此妇产科医师在没有获得可以排除宫外孕诊断的确切实验室证据之前，必须保持高度警惕，要尽所能去寻找证据，力争避免未破裂或未流产宫外孕的误诊。本组误诊为宫内孕4例（院外3例，院内1例），误诊为不全流产3例（院内3例），误诊率为5.7%，院内误诊率为3.6%（4/119）。分析误诊病例资料发现几乎所有病例都没有进行超声定位检查，仅仅依据尿β-hCG定性检查+妇科检查，甚至仅凭停经史+尿β-hCG（+）便作出了宫内孕或不全流产的诊断。可见，在没有获得宫内孕可靠的客观诊断依据之前，不能轻易排除宫外孕的诊断，这是能否早期准确诊断宫外孕的关键。也是防止因误（漏）诊而引发医疗纠纷的关键。
2.3 加强沟通，详尽讲解，让病人充分知情选择 宫外孕一旦确诊，必须尽快治疗。剖宫产或腹腔镜手术是已经发生内出血的宫外孕治疗的唯一选择，早期宫外孕（破裂或流产之前期）则有手术治疗及多种有效的药物治疗方案可供医患双方选择。作为医疗活动主导方的医务人员，不能诱导甚至强制病人及其家属接受某一种治疗方案，只能把各种有效的治疗方案的利弊风险详尽地给患方讲解清楚，加强医患交流沟通，让病人及亲属充分知情后作出治疗方案的选择。不能凭医师的意愿或只从对医院有利的角度出发决定治疗方案。否则，一旦出现并发症或其他意外，患方难以理解或不愿接受，必定引发医疗纠纷。要充分考虑患方利益，尊重患方选择，同时要密切关注治疗中出现的并发症或意外，并给予积极的处理和沟通交流，以取得患方的理解，避免纠纷发生。本组有2例分别在第1疗程结束日和第2疗程中发生了导致血流动力学改变的腹腔内出血而中转手术治疗。由于治疗时间和医疗费用明显超过了常规剖宫产手术，病人及家属极不理解，坚持认为医生为追求经济效益故意诱导病人先接受药物治疗，而后再实施手术治疗，出现信任危机并引发纠纷。事实上，是医务人员出于善意，不让病人失去药物治疗的机会才没有首选手术治疗。但在治疗前沟通交流时偏重了对药物治疗疗效的关注，没有将药物治疗中可能出现的系列问题作详尽讲解，没有做到让病人充分知情理解后选择或主动要求药物治疗。由此可见，当有多种方案可以治疗某一疾病时，必须把各种方案的疗效及其可能出 现的一切风险利弊包括医疗费用等给病人讲解详尽，让患方充分知情后选择决定治疗方案，不能诱导甚至强制病人接受某一种方案，以有效地防范医疗纠纷。
2.4 严密监测，及时对症处理，及时变更治疗方案 众所周知，宫外孕药物治疗能否获得预期效果受很多不可预知的因素影响，诸如孕卵着床深度、药物治疗个体差异、严重药物副作用、病人信心及依从度等因素都直接影响药物治疗的疗效。孕卵着床后绒毛浸润深度是无法预知和测量的，通常与停经时间呈正相关，即受精后时间越长浸润越深，越容易发生破裂。所以，停经时间越短的宫外孕药物治疗疗效越好。在与病人沟通交流时要考虑这一因素并着重讲解，让病人在接受药物治疗前明白自己的停经时间可能会影响到疗效，导致药物治疗失败而需中转手术治疗。严重药物副作用可能会限制继续用药，导致不能完成疗程治疗，也需要中转手术治疗。疗程中病人失去信心或因其他原因无法配合医嘱，病人也许会主动放弃药物治疗要求中转手术治疗。一般而言，病人主动放弃药物治疗要求中转手术治疗不会发生纠纷，而因药物治疗失败或中止被动接受手术治疗者，可能会因治疗前沟通交流不充分或治疗中监测不及时、不仔细，未能及时处理影响疗效的并发症（如剧烈呕吐）等引发纠纷。因此，在详尽讲解、充分沟通交流、病人充分知情同意后的药物保守治疗中，必须严密监测副作用和并发症，并且对药物治疗无效者及时中转手术治疗［6］。只有这样才能有效防范医疗纠纷。
［参考文献］
［1］ 陈 亚侠，毛愉燕，谢幸. 甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副作用分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（12）:749-751.
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［5］ 韩 燕，张卉英，魏廷芹，等. 超声显像结合Hb及尿HCG检查诊断异位妊娠的临床意义［J］.齐鲁医学杂志，2001，16（1）:58.
［6］ 徐 金娥，宋秀红，刘芙蓉. 输卵管妊娠的保守性手术治疗进展［J］.青岛大学医学院学报，2005，41（1）:93-94.
（本文编辑 厉建强）
（攀枝花市第二人民医院妇产科，四川 攀枝花 617068）