点击显示 收起
大剂量甲氨蝶呤四氢叶酸（HDMTXCF）疗法既能预防中枢神经系统白血病，又能预防睾丸白血病，是目前应用最广泛的治疗白血病方法，但也引起了许多严重的并发症，其中消化道黏膜炎发生率较高，也是最严重的并发症之一。2003～2005年，我科对292例急性淋巴细胞性白血病病儿应用HDMTXCF治疗，其中30例发生消化道黏膜炎，经精心治疗护理，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料急性淋巴细胞性白血病病儿292例，男164例，女128例；年龄3～6岁116例，7～9岁150例，10～12岁26例。化疗前查肝功能、肾功能、血常规正常。
1.2 方法化疗的前1 d采用普通头皮针穿刺给予水化碱化液，入量3 000 mL/（m2·d），其中包括50 g/L碳酸氢钠液80～100 mL/（m2·d）。化疗当日采用浅静脉穿刺留置针，先单通路滴注长春新碱及含碳酸氢钠的注射液，然后采用双通路法，一条通路输注MTX，另一条通路输注水化碱化液体。MTX全量的1/5（每次不超过500 mg）在30 min内滴完，余4/5量在12 h内匀速滴完。突击量MTX滴完后，行三联鞘注一次。另一条通路的水化碱化液体在13～14 h内匀速滴完。第2天仍给予持续水化碱化液体，直至滴注MTX后36～37 h给病儿CF解毒。每用1 g MTX需用CF 45 mg解毒，2/9量首次静推，余量每隔6 h口服一次，共7次，每次5 mg。解毒完毕后仍需静脉给予大量水化碱化液体2～3 d以加速MTX的排泄。观察化疗后睾丸白血病及中枢神经系统白血病及相关性消化道黏膜炎的发生情况。
1.3 结果292例病儿无1例发生睾丸白血病及中枢神经系统白血病，30例发生消化道黏膜炎，具体表现为化疗后5～10 d出现口腔黏膜以及直肠黏膜的溃疡及糜烂出血。经应用药物治疗和精心护理，15～20 d症状得到控制。
2 护理体会
心理护理：多数病儿有不同程度的焦虑、恐惧心理，如害怕长期遭受疾病的折磨及化疗毒副作用等。家长常会因不忍心让病儿遭受痛苦或巨大的经济压力而放弃治疗。护士应与病儿及其家长沟通，有的放矢地进行心理护理，增强病儿及家长的心理承受能力，积极配合治疗。保护性隔离：病儿应住层流病房，房间严格消毒，禁止探视陪床，避免不必要的人员流动。严格卧床休息。室温要求22～26 ℃，湿度要求55%～60%。每日开窗通风2～4次，保证室内空气新鲜。注意保暖，预防感冒。遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子皮下注射，用生理盐水冲洗药瓶液漱口，则能取得双重效果。隔日查血常规1次，以了解粒细胞恢复情况。一般化疗后10～15 d粒细胞降至最低值，15～20 d机体免疫功能逐渐好转，粒细胞也逐渐上升，感染症状逐渐控制。遵医嘱应用泰能或万古霉素等抗生素，注意观察药物副作用。充分重视病儿的水化碱化液体入量3 000 mL/(m2·d)，常采取双通路输液方法，一条通路输注甲氨蝶呤，另一条通路输注水化碱化液体，维持13～16 h，既解决了病儿饮水困难的问题，又保证了病儿的液体入量，尤其是保证了甲氨蝶呤输注12 h之间的液体入量，使病儿的尿量每小时保持相对恒定，加速了甲氨蝶呤的排泄，降低了甲氨蝶呤的毒副作用。应充分重视化疗后的解毒，按时按量进行解毒，发生消化道黏膜炎后，应适量追加四氢叶酸的量，虽已过了解毒期，但对排泄延迟的部分药物仍能很好拮抗，以减轻对机体组织的继续损害。MTX属抗叶酸类代谢抗肿瘤剂，对多种动物肿瘤有抑制作用。决定MTX作用强度的因素是细胞内MTX、多聚谷氨酰（MTXPG）浓度和停留时间。MTX静脉滴注2 h后血清和脑脊液MTX浓度呈正相关，脑脊液质量浓度0.081～0.151 mg/L可使MTX穿透血脑脊液、血眼及血鼻屏障，杀伤白血病细胞，从而预防髓外白血病。MTX对增殖期细胞敏感，在大剂量时对非增殖细胞特别是肝细胞也有直接毒性作用。它本身是具有肾毒性的，因而在大剂量治疗时，尿中的MTX浓度可能比血中MTX浓度高10倍，此时要求碱化尿液，进行连续的稀释，不良反应发生率会相应减少。HDMTX毒副作用大，如果不给予充分的水化及碱化，加速药物的排泄，药物常会潴留在消化道数天至数周，杀伤机体的正常组织细胞，从而会使病儿发生严重的消化道黏膜炎等毒副作用。为了减少不良反应，保证病儿化疗的顺利进行，采用静脉留置针双通路法，一条静滴MTX，另一条同时静滴水化液及碱化液，保证了化疗前及化疗后的水化，尤其是保证了静滴MTX 13 h内的水化，使MTX进入细胞发挥作用后又被迅速排出体外，减少了对正常组织的毒性作用。前1/5量迅速进入体内达到很高的血药浓度，进入血脑脊液屏障、血睾屏障及其他髓外屏障；余4/5量匀速滴入，维持了这一血药浓度，水化液体并不影响血药浓度，故不会影响疗效。水化液体在化疗后才结束，更好地保护了血管，避免了血管炎的发生。同时也注意对胃肠黏膜进行保护，使其免受或少受甲氨蝶呤的毒性。化疗前3 d开始口服思密达，每次1包,每日3次，连续服用15 d。必要时用多贝尔液漱口。进流质或半流质饮食，禁食油炸、生、冷、刺激性及较硬的食物，多吃清淡、营养丰富易消化的食物。若口腔溃疡严重，病儿多因疼痛而不敢进食，应用利多卡因20 mL+庆大霉素16万单位+500 mL生理盐水中，10～20 mL饭前漱口多能取得良好效果。对有消化道出血的病儿则应严格禁饮食，加强静脉营养，给予复方氨基酸及脂肪乳剂。对有肛周脓肿或直肠黏膜糜烂出血者，每日1∶5 000高锰酸钾液坐浴，湿润烧伤膏涂抹局部。通过上述护理通常能避免消化道黏膜炎的发生，即使发生，其程度通常较轻。本文30例发生消化道黏膜炎，经精心治疗护理，均于化疗后15～20 d症状得到控制，能接受白血病的继续治疗。
（青岛大学医学院附属医院小儿内科，山东 青岛 266003）
（本文编辑 黄建乡）