鲍曼不动杆菌耐药性分析

【摘要】  目的 分析我院近3年鲍曼不动杆菌的耐药性及其变迁，以指导临床合理用药。方法 回顾性总结我院2003～2005年分离的589株鲍曼不动杆菌药物敏感性实验资料。结果 鲍曼不动杆菌体外药敏试验最敏感药物为亚胺培南、美洛培南及多黏菌素E。对青霉素类及其含酶抑制药物的耐药率略有波动，大致呈下降趋势。对第一、二、三代头孢菌素的耐药程度高，但对头孢哌酮舒巴坦较敏感，对第四代头孢菌素头孢吡肟的敏感性逐年增强。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、三甲氧苄啶磺胺甲基异唑耐药率均有不同程度下降。结论 亚胺培南、美洛培南及多黏菌素E是治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的抗生素，头孢哌酮舒巴坦亦较有效，鲍曼不动杆菌对临床常用的抗生素耐药性有下降趋势。

【关键词】  鲍曼不动杆菌；抗生素敏感性实验；数据收集

    AN ANALYSIS OF DRUG RESISTANCE  OF ACINETOBACTER BAUMANNII  WANG BIN, JIANG HANDONG, LIU PENGPENG(Department of Respiratory Disease, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the trend of antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii (Abi) in our hospital in resent three years. MethodsThe results of antimicrobial susceptibility test (AST) of 589 identified Abi strains from year 2003 to 2005 were summarized retrospectively.ResultsThe most sensitive drugs tested for Abi in vitro were Imipenem (IPM), Meropenem (MPM) and polymyxin E. The resistance of Abi to penicillins and to their inhibitedcompounds fluctuated slightly and downtrended more or less. The drug resistance to the first, the second and the third generation of cephalosporins was high, but it was sensitive to CefoperazoneSulbactam (CFPSU). To the fourth generation cephalosporins, such as cefepime, the sensitivity enhanced year by year. The resistance to aminoglycosides, fluoroquinolones, Sulfamethoxazole/ Trimethoprim decreaced to some extent.ConclusionIMP, MPM and polymyxin E are the most effective antibiotics for Acinetobacter baumannii. CFPSU is effective as well. There is a decreasing trend in the resistance to some antibiotics that are commonly used clinically.

    ［KEY WORDS］Acinetobacter baumannii; antimicrobial susceptibility test; data collection

    细菌耐药性的发生和发展是抗生素广泛应用，特别是无指征滥用的结果［1］。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，出现了各种各样的鲍曼不动杆菌耐药株，这些菌株给临床治疗带来了很大困难。本研究对鲍曼不动杆菌的耐药性进行了监测，以准确掌握其对抗菌药物耐药性的变迁情况，从而指导临床合理用药。

    1  材料与方法

    1.1  菌株来源

    鲍曼不动杆菌来自本院2003年1月～2005年12月住院及门诊病人送检的各种标本，主要为痰标本，其余来自咽拭子、创口分泌物、尿液、引流液、胸腹水等，均为临床初次分离菌株，用ATB进行鉴定［2］。其中2003年88株，2004年186株，2005年315株。

    1.2  仪器和试剂

    法国BioMerieux公司生产的ATB半自动细菌药敏鉴定仪。药敏纸片为英国Oxoid公司产品。ATB符合卫生部质控要求。

    1.3  方法

    本文药敏试验均采用KirbyBauer纸片扩散法，药敏结果按照美国国家临床实验室标准化委员(NCCLS)2005年的标准进行判读。药敏数据用世界卫生组织提供的WHONET 5.1软件进行统计分析。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922及铜绿假单胞菌ATCC27853标准菌株。

    2  结    果

    鲍曼不动杆菌体外药敏试验最敏感药物为亚胺培南、美洛培南及多黏菌素E。其对青霉素类及其含酶抑制剂药物的耐药率略有波动，大致呈下降趋势。对第一、二代头孢菌素的耐药程度极高，对第三代头孢菌素耐药程度亦较高，但对头孢哌酮舒巴坦较敏感，3年耐药率均低于20％。对第四代头孢菌素头孢吡肟的敏感性逐年增强。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、三甲氧苄啶磺胺甲基异唑耐药率均有不同程度下降。 表1  2003～2005年鲍曼不动杆菌对23种抗生素的耐药率比较

    3  讨    论

    不动杆菌广泛分布于自然界和医院环境，在临床标本分离出的最常见非发酵菌中居第二位，仅次于铜绿假单胞菌，最常分离到的是鲍曼不动杆菌［3］，是医院感染的重要病原菌。近年来的感染人数呈增多趋势，我院鲍曼不动杆菌2003年检出88株，2004年检出186株，2005年检出315株，共计589株，呈逐年增多的趋势，与此相符。鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、静脉导管相关感染等［4］。由于其在医院的环境中分布广泛且可长期存活，对危重病人和CCU及ICU中的病人威胁很大，故也将此类感染称作ICU获得性感染，其耐药性日益严重。我院ICU对应用机械通气方法治疗COPD并呼吸衰竭的33例病人的死因进行了分析，发现分离出的3株鲍曼不动杆菌中有2株对碳青霉烯类和头孢三代抗生素耐药［5］。目前国外耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌较多，我国的台湾最近又出现了“全耐药”的鲍曼不动杆菌［6］。

    不动杆菌属常对多种抗生素天然耐药，其外膜通透性约为大肠埃希菌的1%～3%，这是该菌对各类抗菌药物耐药率高于大肠埃希菌的主要原因。另外，其还可通过产生β内酰胺酶、青霉素结合蛋白2(PBP 2)缺失等机制对β内酰胺类药物产生耐药。而亚胺培南对包括鲍曼不动杆菌的多种非发酵菌有很好的作用，其可以和青霉素结合蛋白结合，使细菌迅速肿胀、溶解和死亡。国外研究显示，对不动杆菌敏感的药物为碳青霉烯类、与舒巴坦联合的复合制剂头孢哌酮舒巴坦、以及多黏菌素E［7］等。国内的资料也表明，鲍曼不动杆菌对三代和四代头孢菌素的耐药率已达63．0％～89.9％，对4种氨基甙类药物(阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素)和环丙沙星的耐药率均达96.3％，且我国目前的绝大多数菌株尚对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素E保持敏感［8］。本研究结果表明，碳青霉烯类药物及多黏菌素E为鲍曼不动杆菌体外药敏试验最敏感药物，3年耐药率为0～3％，与以上结论相符。本研究亦显示，鲍曼不动杆菌对青霉素类及其含酶抑制剂药物的耐药率略有波动，大致呈下降趋势，其中哌拉西林他唑巴坦由55%下降到31%。对第一、二代头孢菌素的耐药程度始终极高，为95%～100%；对第三代头孢菌素耐药程度亦较高，为45%～77%，但对头孢哌酮舒巴坦较敏感，3年耐药率均低于20％，这与舒巴坦对不动杆菌属有良好的抗菌活性有关；对第四代头孢菌素头孢吡肟的敏感性明显增强，耐药性明显下降。本研究还显示，鲍曼不动杆菌对氟喹诺酮类的左氧氟沙星的耐药率要比环丙沙星稍低，耐药率均逐年有所下降。对氨基糖苷类、三甲氧苄啶磺胺甲基异唑耐药率也有不同程度下降。

    鲍曼不动杆菌对临床常用的各抗生素耐药性有下降趋势，这可能与我院日益关注病原菌的及时检出并根据药敏试验结果合理用药有关。了解病原菌耐药机制意义重大。鲍曼不动杆菌对环丙沙星耐药性产生主要与gyrA和parC基因突变有关［9］。它还能通过C类β内酰胺酶突变基因的过度表达而变异为对β内酰胺酶耐药，如基因nfxB突变造成对所有喹诺酮和某些β内酰胺的交叉耐药，基因nfxC的第3类突变会表达OprD，这些突变对于喹诺酮、四环素、氯霉素和亚胺培南西司他丁耐药。耐硫酸阿米卡星的基因为aac(6′)Ⅰ或aph(3′)Ⅵ。最近发现的adeB基因与耐氨基糖苷类药物有密切关系，也与耐氟喹诺酮类、四环素、氯霉素等药物有关。整合子则是一种新的与几种抗生素的多重耐药性密切相关的耐药基因扩散机制。

    总之，本研究显示，亚胺培南、美罗培南及多黏菌素E是治疗鲍曼不动杆菌感染的最有效的抗生素，头孢哌酮舒巴坦亦较有效，且临床常用的各抗生素耐药性有下降趋势，这对于抗鲍曼不动杆菌感染治疗具有积极的意义。但由于鲍曼不动杆菌对抗菌药物存在多种耐药机制，可以产生碳青霉烯酶而对亚安培南耐药，目前已报道多起耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌引起的医院暴发流行［10］。国内王辉等［11］报道的耐亚胺培南的9株鲍曼不动杆菌与多重耐药株属同一克隆株，均检出blaOXA23型酶。因此，应加强对鲍曼不动杆菌的耐药性监测，准确掌握其对抗菌药物的耐药性变迁，指导临床合理用药。应确定培养分离出的细菌是致病菌还是定殖菌以决定是否给予药物治疗，因为致病菌的耐药性的变迁由多种因素促成，而抗菌药物的过度使用是最重要的因素。合理使用抗生素，特别是第三代头孢和碳青霉烯类抗生素，能减缓对耐药细菌的压力筛选，从而降低细菌耐药率。同时，必须加强院内感染控制措施，隔离病人，并做好消毒清洁工作，从而阻断多重耐药菌在医院内的传播。

【参考文献】
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［8］王金良． 密切注视鲍曼不动杆菌的耐药发展趋势［J］． 中华检验医学杂志， 2005，28：355356.

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［11］王辉，刘颖梅，陈民钧，等． 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制的研究［J］． 中国医学科学院学报， 2003，25：516520.

作者单位：（青岛大学医学院附属医院呼吸科，山东 青岛 266003）