冻存羊膜移植并糖皮质激素治疗眼表重度碱烧伤效果

【摘要】  目的 探讨冻存羊膜移植联合应用糖皮质激素对早期重度眼表碱烧伤的疗效。方法 将重度眼表碱烧伤病人34例(38只眼)分为两组，手术组28眼在早期应用糖皮质激素的基础上行冻存羊膜移植术，对照组10眼早期应用糖皮质激素。结果 随访3～12个月,手术组所有病眼术后视力均有不同程度提高,20眼角膜水肿减轻,21眼角膜遗留不同程度的斑翳,4眼角膜恢复透明,1眼持续混浊、水肿并发生角膜溃疡,2眼发生睑球粘连。对照组3眼角膜溃疡,6眼角膜白斑伴角膜血管化,4眼发生不同程度睑球粘连。结论 早期羊膜移植并糖皮质激素治疗严重眼表碱烧伤具有较好的效果。

【关键词】  羊膜;糖皮质激素类；移植；碱类；烧伤，化学；眼烧伤；治疗结果

    A CLINICAL OBSERVATION OF COMBINATION OF CRYOPRESERVED AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION WITH  GLUCOCORTICOID FOR SEVERE ALKALI BURNS OF CORNEA ZHANG ZHENHUA， LIANG TAO, ZHAO GUIQIU, et al (Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the curative effect of cryopreserved amniotic membrane transplantation combined with glucocorticoid  for severe alkali burns of cornea  at early stage.MethodsThirtyeight eyes (34 patients) with severe alkali burns of cornea  were divided randomly into two groups: transplantation group (28 eyes), received cryopreserved amniotic membrane transplantation on the bases of  glucocorticoid therapy, and control group (10 eyes ), received glucocorticoid therapy alone at early stage of burns. ResultsA followup of 3 to 12 months showed that in the transplantation group, the visual acuity of all the patients improved to various extent. Corneal edema in 20 eyes  reduced， four corneas became transparent. But, macular nebula still remained in 21 corneas with one being dropsy and even ulcerous. Atretoblepharia was found in two eyes. In the control group， keratohelcosis was found in three eyes, big keratoleukoma with corneal vasculation in six and atretoblepharia in different degrees in four. ConclusionOn the basis of glucocorticoid therapy, amniotic membrane transplantation at early stage will produce good effect on the serious alkali burns of cornea.

    ［KEY WORDS］amnion; glucocorticoids; transplantation; alkaline; burns, chemical; eyeburn; treatment outcome

    眼表重度碱烧伤是严重的眼表疾病之一,单纯的药物治疗效果不理想。大部分病人晚期常因角膜混浊、溃疡穿孔、角膜血管化、假性胬肉长入以及睑球粘连等而致盲,如何预防晚期并发症,对于挽救视力至关重要［1］。羊膜是眼表重建术中较理想的生物材料,它具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎症反应、控制纤维组织增生和新生血管形成等作用。2005年1月～2006年1月，我院采用羊膜移植并糖皮质激素治疗早期重度眼表碱烧伤病人34例,取得了良好的效果。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    碱烧伤病人34例(38只眼)，其中男24例,女10例；年龄5～56岁,平均32岁。病人外伤后均已进行初步对症处理,来院时为伤后1～15 d。34例均为重度碱烧伤。眼部检查:视力为光感至手动/眼前,结膜、角膜全层呈灰白色。角膜缘缺血坏死大于1/2周者24眼,大于1/3周小于1/2周者14眼。烧伤原因:火碱烧伤22眼，水泥烧伤10眼，石灰烧伤6眼。分为手术组28眼，对照组10眼。

    1.2  手术方法

    1.2.1  羊膜的选择和制作  选择同期住院的健康剖宫产产妇,产前筛查均无病毒性肝炎且HBsAg阴性,无梅毒螺旋体、巨细胞病毒及人类免疫缺陷病毒等感染。在无菌操作下,将无菌接生获得的胎盘先用生理盐水及稀释的庆大霉素液冲洗干净,将羊膜从绒毛膜分离出来,上皮面向上平铺贴附于眼科手术粘贴巾的专用纸上,剪成3 cm×3 cm小片,浸入M199Ⅱ液中约5 min，然后放入环氧乙烷消毒过的双层塑料袋中封口，放入－80 ℃冰箱冻存待用。使用时取出羊膜浸入稀释的庆大霉素液中,30 min后可使用［2］。

    1.2.2  手术方法  手术组常规麻醉后,刮除角膜上皮、坏死结膜及浅层巩膜组织。取合适大小的羊膜,上皮面向上覆盖在角膜及巩膜创面上,在近创面角膜的板层巩膜上以100尼龙线间断缝合固定。结膜缺损区也应覆盖羊膜,间断缝合固定,剪去多余的羊膜,并使羊膜与创面紧密粘附。术毕涂上抗生素眼膏,绷带加压包扎。一次手术移植未愈合,可重复上述手术2～3次,术后全身应用抗生素、地塞米松（10 mg/d）3 d，地塞米松2.5 mg球结膜下注射,隔日1次,共3次，典必舒眼液术后前3 d为每小时1次，以后改为每天4次，注意地塞米松应用均应在碱烧伤后的前10 d内。对照组同样早期应用糖皮质激素，其余治疗两组相同，包括静脉应用抗生素，局部应用抗生素眼液、非甾体类消炎药、散瞳药等［3］。术后定期进行视力及裂隙灯检查,观察羊膜粘附情况,角膜透明度,角膜新生血管等,随防3～12月。

    2  结    果

    手术组28眼中21眼羊膜粘附好,2眼羊膜术后1周脱落(2次手术后羊膜粘附好),5眼羊膜2周左右溶解吸收,但炎症已控制,未行二次手术；术后7  d视力指数/20 cm～0.2之间23眼,手动/眼前5眼；20眼角膜水肿减轻,21眼角膜遗留不同程度的斑翳,4眼角膜恢复透明,1眼持续混浊、水肿并发生角膜溃疡,2眼发生睑球粘连。对照组手动/眼前4眼，指数/眼前6眼，3眼角膜溃疡,6眼角膜大面积白斑伴角膜血管化,4眼发生不同程度睑球粘连。两组病人角膜溃疡和睑球粘连发生率比较有显著性差异（P=0.045、0.029）。

    3  讨    论

    重度碱烧伤时,因碱与组织中的脂类快速发生皂化反应,释放大量炎性因子及胶原酶,角膜基质层发生溶解,使碱性物质很快穿透组织向深层渗透,因此危害严重。以往常采用自体黏膜移植术或异体角膜移植术,但由于术后黏膜挛缩以及术后排斥反应等因素,影响其临床效果,使其应用受到限制。

    羊膜移植不同于以往的黏膜移植及传统的角膜移植术。羊膜是胎盘的最内层,是附着于绒毛膜板表面的透明薄膜。羊膜光滑,无血管、神经及淋巴组织,具有一定弹性。含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、肝细胞生长因子(HGF)、Ⅳ型胶原、整合素、板层体等多种成分［4］,有利于细胞的分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着,同时可抑制溶解酶的活性和纤维组织的形成,为眼表上皮化创造条件。羊膜有很强的抗粘附性,这有利于穹隆结膜囊的形成,并为结膜上皮提供了良好的基底膜,促进其生长、移行,覆盖创面,减轻炎症反应,防止睑球粘连的发生。此外，羊膜还具有以下优点：移植后的羊膜不是作为眼表组织的替代物,而是作为眼表组织的“支架”,作为修复缺损区眼表的基质,为缺损区眼表提供健康的基底膜,有效地支持、促进上皮细胞分化和增生,以重建受损的眼表面。文献报道，羊膜基质对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用,可以抑制转化生长因子2β信号传递、抑制成纤维细胞的增生和分化为纤维细胞,从而减少瘢痕形成。羊膜中含有不同形式的蛋白酶抑制因子,能抑制新生血管形成。羊膜基质通过抗蛋白酶活性还能清除炎症细胞,促使炎症细胞迅速凋亡。

    另外，糖皮质激素对眼部组织的作用包括：减轻细胞介导免疫反应，减轻炎症血管通透性，稳定血房水屏障，抑制纤维蛋白样渗出，抑制成纤维细胞转化，抑制上皮细胞增生,抑制炎症角膜新生血管生成，延迟创伤愈合。在急性期,即碱烧伤后7～10 d,用糖皮质激素可减轻组织水肿,提高组织的应激反应。而伤后第2周末开始,主要为角膜溃疡与睑球粘连等,故应禁用糖皮质激素,以免加重溃疡。本文结果显示，冻存羊膜移植并糖皮质激素应用对早期重度眼表碱烧伤具有较好的疗效。

    总之，早期羊膜移植联合应用糖皮质激素，对尽早恢复眼表结构,避免角膜新生血管化,尽可能恢复视功能,减少并发症具有重要作用，为临床更好地治疗重度碱烧伤开辟了新途径。

【参考文献】
  ［1］ 陈家祺,周世有,黄挺，等. 新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究［J］. 中华眼科杂志， 2000， 3（6）：1317.

［2］ 万修华. 羊膜移植在重建健康眼球表层中的应用［J］. 国外医学：眼科学分册， 1999，2（3）：109113．

［3］ 徐朝辉,王琴,王爱英. 新鲜羊膜移植治疗急性期眼部碱烧伤的护理体会［J］. 齐鲁医学杂志， 2006，21（6）：553.

［4］ZHOU S Y, CHEN J Q, LIU Z G, et al. A clinical study of amniotic membrane transplantation for severe eye burns at the acute stage［J］. Zhonghua Yan Ke Za Zhi， 2004,40(2):97100.

作者单位：（青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003）