视网膜裂孔和视网膜脱离伴玻璃体积血的治疗

【摘要】  目的 观察视网膜裂孔和视网膜脱离伴玻璃体积血的治疗效果。方法 回顾性分析应用双眼遮盖、激光光凝及手术治疗视网膜裂孔和视网膜脱离伴玻璃体积43例（43眼）血病人的临床资料。结果 经双眼遮盖治疗1～14 d（平均4.6 d），眼底可视度增加。其中24眼行激光光凝封闭视网膜裂孔,4眼行局部巩膜外垫压术,术后视网膜复位，裂孔封闭，无再出血。15眼行三通道闭合式玻璃体切除术，术后视网膜脱离复发1例。结论 视网膜裂孔和视网膜脱离伴玻璃体积血时，双眼遮盖并及时行激光光凝封闭视网膜裂孔以及早期手术是争取较好视力预后的关键。

【关键词】  视网膜穿孔；视网膜脱离；玻璃体出血；激光凝固术；玻璃体切除术

    MANAGEMENT OF RETINAL TEARS AND RETINAL DETACHMENT ACCOMPANY WITH VITREOUS HEMORRHAGEMENG XUXIA, LIANG TAO, CUI CONGXIAN  (Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of retinal tears and retinal detachment with vitreous hemorrhage.MethodsA retrospective survey was done in 43 patients (43 eye) with retinal tears and retinal detachment with vitreous hemorrhage who underwent ambulatory binocular occlusion, laser photocoagulation, or operation. They were followed up for 6 to 22 months. ResultsApplying ambulatory binocular occlusion for average 4.6 days resulted in clearing of the vitreous to allow the tears examined, of the 43 eyes, 24 eyes were treated with laser photocoagulation, four were treated with scleral buckling surgery. Retinal reattachment was achieved and vitreous hemorrhage did not recur, 15 eyes treated with a pars plana vitrectomy and successfully reattached, redetachment recurred in one eye.ConclusionIn the cases of retinal tears and retinal detachment with vitreous hemorrhage, prompt   laser photocoagulation and operation is recommended.

    ［KEY WORDS］retinal perforations; retinal detachment; vitreous hemorrhage; laser coagulation; vitrectomy

    孔源性视网膜脱离和视网膜裂孔伴有玻璃体积血时，由于屈光间质混浊，往往影响眼底检查，易忽略并遗漏视网膜裂孔和视网膜脱离的诊断，从而延误视网膜脱离的治疗。如何早期发现视网膜裂孔和视网膜脱离，积极采取合理的治疗是获得较好视力的关键。2001年1月～2005年12月，我院治疗此类病例43例，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    在我院眼科检查确诊为视网膜裂孔和孔源性视网膜脱离伴玻璃体积血病人43例（43眼），其中男23例，女20例；年龄19～76岁，平均42.7岁。右眼22例，左眼21例。视力：手动～指数者11例、0.02～0.05者18例、0.06～0.1者12例、0.2～0.3者2例；均无眼外伤史，无明显高血压及糖尿病病史，排除静脉周围炎。其中15例15眼近视度数为-2.00～-8.00 D。43例病人均主诉视力突然下降，时间为1～7 d，平均3.5 d。所有病人均经双眼充分散瞳后裂隙灯、双目立体检验镜及B型超声检查。眼底检查不充分，眼底像不清29眼，眼底完全无法窥见14眼。眼部B型超声检查，除玻璃体混浊外，35例35眼有玻璃体后脱离，视网膜脱离22眼。43例病人的视网膜裂孔均位于视网膜周边部，即赤道及赤道部以前。无视网膜脱离的视网膜裂孔21例，占48.84%；有视网膜脱离的视网膜裂孔22例，占51.16%。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  双眼遮盖  本组病例均给予双眼遮盖，半卧体位，头部抬高30°～45°，减少自主活动。眼部B型超声检查无视网膜脱离者遮盖观察，治疗时间1～14 d，平均4.6 d。有视网膜脱离者收入院及时手术治疗，术前双眼遮盖，半卧体位。

    1.2.2  激光治疗  经双眼遮盖治疗后眼底像逐渐清晰后发现单纯视网膜裂孔21例21眼，上方视网膜裂孔伴下方局限性视网膜脱离3例3眼。给予氩激光封闭视网膜裂孔，光斑直径为500～600 μm，能量200～300 μW，暴光时间为0.2 s，光凝点围绕裂孔3层。

    1.2.3  手术治疗  对有不同程度视网膜脱离的22例22眼，除上述3例3眼经氩激光封闭视网膜裂孔后视网膜复位外；其余19例19眼均经手术治疗；其中4眼行局部巩膜外垫压加巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔术；15眼行三通道闭合式玻璃体切除术，术中按顺序由前至后穹顶视网膜寻找并处理裂孔，眼内激光或巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔。

    1.2.4  随访  术后随访6～22个月，平均10个月。检查视力、眼压,裂隙灯显微镜、双目立体检眼镜检查晶状体及视网膜情况，定期复查眼部B超。

    2  结    果

    2.1  玻璃体积血及眼底情况

    本文24例24眼经双眼遮盖治疗1～14 d（平均4.6 d）后能看清上方视网膜与裂孔，模糊看见下方视网膜情况，能够早期作出视网膜情况的判断及其制定初步治疗方案。眼外激光封闭视网膜裂孔后，玻璃体积血于发病后1～4个月逐渐吸收。未发生再出血及玻璃体视网膜牵引现象。其中上方视网膜裂孔、下方局限性视网膜脱离的3眼，上方裂孔封闭后，下方视网膜下积液分别于术后3、6、8 d吸收，视网膜平复。34例术前或术中发现视网膜裂孔呈马蹄形，占79.07%，裂孔处有血管跨过，其中23例可见跨过血管形成断端，占67.65%（23/34）。

    有不同程度视网膜脱离22例22眼，接受手术治疗的19例19眼中，行局部巩膜外垫压加巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔术4眼，术前玻璃体积血量较少，术后玻璃体积血于1～3个月吸收，视网膜平复。15眼行三通道闭合式玻璃体切除术，14眼术后屈光间质透明，眼底视网膜复位，裂孔封闭，无再出血；1眼于术后2周因遗留视网膜周边裂孔视网膜脱离复发，经再次手术封闭裂孔后视网膜复位。

    2.2  视力

    本组43例43眼在随诊过程中，除2眼因白内障加重视力下降外，其余视力均有不同程度提高。其中眼外激光封闭视网膜裂孔的24例24眼，视力恢复到接近患病前水平。治疗后视力：0.02～0.05者2例、0.06～0.1者1例、0.2～0.3者6例、0.4～0.6者13例、0.7以上者21例。治疗后视力较治疗前有显著提高（u=7.77，P<0.01）。3  讨    论

    视网膜裂孔和孔源性视网膜脱离伴玻璃体积血是自发性玻璃体出血性疾病的一种，有关自发性玻璃体出血的病因及其治疗方面的研究国内外均有报道［1～3］。在自发性玻璃体出血的病人中，无脱离的视网膜裂孔者占22.4%，裂孔源性视网膜脱离者占14.9%［4］；有学者对除外糖尿病、眼外伤等两种病因的151例单眼玻璃体出血病例进行分析，引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成，占42%［5］。由此可见，视网膜裂孔和由此发生的视网膜脱离是引起玻璃体积血的常见病因之一。本组43例中有34例（79.07%）术前或术中发现马蹄形裂孔，裂孔处有血管跨过，其中23例（67.65%）可见跨过血管形成断端。考虑血管断裂和血管受牵拉损伤引起玻璃体积血。中老年人，无高血压、糖尿病及外伤史，突然一眼玻璃体出血，有可能是玻璃体后脱离引起。由于玻璃体后脱离时撕裂视网膜血管，同时撕破视网膜产生裂孔，进而发展成视网膜脱离［6,7］。据SARRAFIZADEH等［8］报道，在伴有玻璃体积血的急性玻璃体后脱离病人中，视网膜裂孔发生率高达70%，不伴有玻璃体积血的急性玻璃体后脱离，视网膜裂孔的发生率为2%～4%。本组81.4%（35/43）的病人B超检查证实有玻璃体后脱离，且均为无痛性、急性视力下降，发病前有眼前大量黑点漂浮症状及眼前闪光感。临床上，对于那些突然无痛性急性视力下降或突然眼前大量漂浮物且在此症状之前有闪光感的病人，应考虑到玻璃体后脱离、视网膜脱离或视网膜裂孔的可能［9］。

    视网膜裂孔并或不并视网膜脱离，在任何年龄组都是玻璃体积血的常见原因［8］，尤其中老年人有玻璃体后脱离的症状或发生单眼玻璃体出血，都应扩大瞳孔用间接检眼镜或三面镜详细检查眼底。SEELENFREUND等［10］曾对伴有大量玻璃体积血的视网膜裂孔病人进行观察显示，所有病人的视网膜裂孔均位于赤道或赤道前，并且均位于上方象限。检查时应特别注意周边部，尤其是上半部眼底，了解有无视网膜裂孔形成，以便及时应用激光封闭，避免发展成视网膜脱离。但由于玻璃体积血可导致眼底检查不充分，甚至不能看到眼底，因此，本组病例采取了双眼遮盖治疗，并取半卧位，头部抬高，让血液沉积于下方，以便暴露上方眼底。由后脱离引起的牵引性裂孔好发于上方视网膜，因而可能被发现［4］。LINCOFF等［11］观察9例应用双眼遮盖治疗的病人，认为双眼遮盖能使屈光间质清晰以便发现和治疗裂孔，使视网膜脱离的范围减小，从而使比原制定计划更为简单的治疗方法成为可能。在本组43例病人中，经双眼遮盖治疗1～14 d后，大多数病人可进行眼底检查，并制定出初步的治疗计划。比夏贤闽［12］应用中药治疗平均6.2 d的时间为短。尽管有许多作者试图应用药物促进血液的吸收，但目前尚无一种药物经确认有肯定的疗效［4,9］。因此，我们认为，双眼遮盖是一种简单、有效的治疗方法。在双眼遮盖治疗过程中，常规超声波检查并定期随访是不可缺少的。因为超声波检查能够确定玻璃体出血的程度、是否存在玻璃体后脱离及玻璃体视网膜牵引、是否并视网膜脱离等病变，帮助判断视力预后及指导制定治疗方案［13］。

    玻璃体切除术是治疗玻璃体积血的主要手术方式，但并非惟一的方法。其具体术式要视玻璃体积血的多少以及视网膜情况而定。本组病例中，我们对玻璃体积血量少并局限性视网膜脱离、不影响眼底检查的4例病人实行了局部巩膜外垫压加巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔术，并获得了手术成功，随诊过程中玻璃体积血吸收，无视网膜脱离复发。本文对玻璃体积血量多、稠密影响眼底检查或看不到眼底，以及伴有视网膜脱离的15例行三通道闭合式玻璃体切除术，术中按顺序由周边至后穹顶压视网膜，寻找并处理被积血掩盖的视网膜裂孔，眼内激光或巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔，眼内气体填充。14例一次手术成功。

    综上所述，孔源性视网膜脱离和视网膜裂孔伴玻璃体积血时，双眼遮盖、及时行激光光凝封闭视网膜裂孔以及早期手术是争取较好视力预后的关键。

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作者单位：（青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003）