胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎的效果

【摘要】  目的 探讨胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎的效果。方法 确诊的结核性渗出性胸膜炎病人103例，随机分为尿激酶组和对照组，均应用抗结核药物治疗，及时胸腔穿刺抽液，尿激酶组于每次抽液后将尿激酶10万单位用10 mL生理盐水溶解后注入胸膜腔。结果 尿激酶组的抽液总量大于对照组(t=3.83,P<0.01)；胸腔积液吸收时间、胸膜厚度、胸腔穿刺次数均较对照组小(t=5.08～15.38,P<0.01)；第3秒呼气肺活量大于对照组(t=2.77,P<0.01)。结论 胸腔内注射尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎可以减轻胸膜肥厚程度,改善肺功能。

【关键词】  结核,胸膜;穿刺抽液术;尿激酶

    EFFECT OF INTRAPLEURAL APPLICATION OF UROKINASE ON TUBERCULOUS EXADATIVE PLEURISYLENG JIE, YU YALANG, ZOU YUE(Qingdao Thoracic Hospital, Qingdao 266043, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the efficacy of intrapleural application of urokinase for tuberculous exadative pleurisy. MethodsThis study consisted of 103 patients with tuberculous exadative pleurisy, who were randomly divided into two groups: urokinase and control. Antituberculosis drugs were given and pleural effusion was aspirated to all of them, and urokinase,100 000 U,  was administered intrapleurally after each aspiration for those in urokinase group. ResultsThe total volume of fluid aspirated in the urokinase group was more than that in the control (t=3.83,P<0.01）. The duration of absorption of the effusion was shorter,  the pleura was thinner, and the number of aspiration was fewer, in urokinase group (t=5.08-15.38,P<0.01）, the lung function (FEV3) was better as well (t=2.77,P<0.01）.ConclusionIntrapleural use of urokinase can reduce thickening of the pleura and improve lung function.

    ［KEY WORDS］tuberculosis, pleural; puncture and aspiration; urokinase

    结核性渗出性胸膜炎是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应而产生的胸膜炎症，渗出性的纤维蛋白沉着于胸膜表面形成胸膜肥厚、粘连、分隔及包裹,严重影响病人的肺功能。结核性胸膜炎临床上较多见，但往往由于病人就诊较晚,处理不及时，胸腔积液包裹或被分割成多个小房，导致抽液或引流困难，治疗时间延长，甚至肋间隙变窄或胸廓畸形,造成限制性通气功能障碍。因此，结核性渗出性胸膜炎除抗结核治疗外，如何彻底引流胸腔积液，减少胸膜肥厚和粘连亦是不容忽视的治疗问题。为此，2003年1月～2005年4月,我们在抗结核药物常规治疗的基础上，加用尿激酶胸膜腔内注入治疗结核性渗出性胸膜炎，以观察尿激酶的治疗效果。

    1  资料和方法

    1．1  一般资料

    选择2003年1月～2005年4月收住院的初治结核性渗出性胸膜炎103例,均符合结核性渗出性胸膜炎诊断依据:①以发热、咳嗽、胸痛、胸腔积液发病,伴典型结核中毒症状；②经Ｂ超检查证实单侧或双侧中等量或大量胸腔积液（B超测量液性暗区上下径,5～7 cm为中等量,7 cm以上为大量),或有胸膜增厚的表现；③胸部Ｘ线检查、ＣＴ扫描发现胸腔积液(单侧或双侧),或包裹性积液、叶间积液、肺底积液,伴或不伴肺部活动性结核；④胸膜活检组织病理检查有干酪坏死性肉芽肿改变；⑤经痰菌检查,胸腔积液腺苷脱氨酶(ＡＤＡ)>45 kU/L或胸腔积液ＡＤＡ/血液ＡＤＡ比值>1，或结核菌素(ＰＰＤ)试验等证实结核菌感染。随机分为两组：尿激酶组66例,男49例,女17例,年龄16～86岁,平均(39.55±19.52)岁;对照组37例,男28例,女9例,年龄17～82岁,平均(40.13±18.96)岁。尿激酶组66例中,胸腔积液中等量41例,大量25例;对照组37例中,胸腔积液中等量21例,大量16例。两组资料差异无显著性,具有可比性。

    1．2  方法

    两组均给予2HRSE/4HRE(H:异烟肼,R:利福平,S:链霉素,E:吡嗪酰胺)方案化疗,均不加用糖皮质激素治疗,同时胸腔穿刺抽液每周2次,每次最大抽液量不超过1 000 mL,直至Ｂ超显示未见明显积液时停止抽液。抽液前均行Ｂ超检查以定位穿刺点,每次尽量抽净为止。尿激酶组在对照组治疗的基础上,于每次抽液后将10万单位尿激酶用10 mL生理盐水溶解后注入胸腔,随后嘱病人变换体位,便于药液与胸膜充分接触。若为较大面积、大量分隔的包裹性积液,即进行多点注射以增加疗效。记录每组抽液总量、胸腔积液吸收时间(每隔3～4 d行B超检查,连续2次B超检查未见明显积液判作胸腔积液消失)、胸膜厚度、胸腔穿刺次数、3月后第3秒呼气肺活量。两组间数据比较采用t检验。

    2  结    果

    尿激酶组的抽液总量大于对照组(t=3.83,P<0.05)，胸腔积液吸收时间较对照组明显缩短(t=15.38,Ｐ<0.01)，胸腔穿刺次数较对照组明显减少(t=5.54,Ｐ<0.01)；3月后尿激酶组的胸膜厚度明显薄于对照组（t=5.08,Ｐ<0.01），第3秒呼气肺活量大于对照组(t=2.77,Ｐ<0.01)。见表1。 表1  两组各观察指标比较

    3  讨    论

    结核性渗出性胸膜炎早期胸膜充血、水肿,表面有纤维素性渗出,继而出现浆液性渗出［1］。结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎,早期胸膜充血肿胀,使毛细血管的渗透压增加而形成胸膜腔内胸腔积液的增加。胸腔积液内含纤维蛋白,如果胸腔积液吸收功能受到影响,渗液中的纤维蛋白将沉着于胸膜,形成纤维苔、胸膜肥厚、包裹、纤维网格等［2］。治疗结核性渗出性胸膜炎的目标除了控制结核病外,应及早控制胸膜炎症,减少渗出,清除胸腔积液或促进胸腔积液吸收,尽可能减轻胸腔积液吸收后残留的胸膜增厚、粘连对肺功能的损害［3］。既往的治疗方法主要是采用全身抗结核和局部抽胸腔积液引流相结合方法,但这并不能完全避免胸膜的粘连、纤维化和胸膜增厚,严重者可形成纤维胸,产生限制性通气功能障碍,损害病人的肺功能。

    尿激酶为一种纤溶酶原激活剂,通过激活纤溶酶原使其转变为纤溶酶而促使纤维蛋白原及纤维蛋白的降解。胸膜腔内注入尿激酶可使胸腔积液中的分隔消失,有利于胸腔穿刺抽液,同时使胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅,脏层胸膜再吸收能力加强，促进胸腔积液的吸收。本研究结果表明,尿激酶胸腔内注入能降低胸腔积液的黏稠性,促使胸腔引流通畅,胸腔积液容易排出,缩短病程,防止胸膜的粘连和分隔,减轻胸膜肥厚,减轻肺功能的损害。文献报道，尿激酶治疗包裹性积液有效率达100%［4］。本研究结果显示,胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎，抽液总量增加，胸腔积液吸收时间缩短，胸膜肥厚程度下降，胸膜粘连减少，病人肺功能恢复较好，效果明显优于常规治疗。

    尿激酶无抗原性,故很少发生不良反应。个别病人出现发热,可能与溶液中的致热原有关［5］。至于尿激酶使用剂量和时间,目前尚无定论。我们认为,应主要根据胸腔积液黏稠程度和胸膜粘连包裹情况而定,一般为5万～20万单位,每周1或2次,4周为1个疗程,必要时可连续2～3个疗程,并注意监测凝血功能。尿激酶的治疗效果与适应证的选择有着密切关系。我们体会,在病程6～8周以内,胸腔积液量较多,胸膜尚未广泛粘连、分隔时应用效果较好，提示尿激酶早期应用可预防胸膜粘连和胸膜肥厚。

    总之,胸膜腔内注入尿激酶不失为治疗结核性渗出性胸膜炎的一项有效的辅助措施,可显著增加胸腔积液引流量,有效降低胸膜粘连和胸膜肥厚的发生机会和程度,从而明显改善肺功能,且简单、安全、价廉,值得推广应用。

【参考文献】
  ［1］张万诚,韩秀芝,于水稳,等. 连续大量胸腔抽液预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包囊性积液的探讨［J］. 中华结核和呼吸杂志, 1990,13:211.

［2］胡华,孙文青,迟晶宇． 难治结核性胸膜炎内科治疗分析［J］． 青岛医学院学报， 1999，35:130．

［3］刘长思,王晓明,王家霖,等. 胸腔内注入尿激酶治疗结核性包囊性胸腔积液［J］. 广州医药, 1997,28(6):16.

［4］张敦华. 实用胸膜疾病学［M］上海:上海医科大学出版社,1997:153.

［5］尚玉龙,韩宝华,杨凝,等. 尿激酶对包裹性结核性胸腔积液、胸膜肥厚的治疗作用［J］. 中华结核和呼吸杂志, 2000,23:502.

作者单位：青岛市胸科医院，山东 青岛 266043