点击显示 收起
【关键词】 结肠造口术；结肠，乙状； 手术后并发症
1994～2005年，我院共收治低位直肠癌及肛管癌80例。本文回顾性分析80例根治性MILES手术后病人行腹膜外乙状结肠造口术与传统造口术术后并发症的发生情况，比较其优劣，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
80例病人中，男52例，女28例；年龄23～82岁，平均52.5岁。其中直肠癌72例，肛管癌8例；Dukes A期10例，B期22例，C期39例，D期9例。其中35例行腹膜外乙状结肠造口术，45例施行传统的腹膜内乙状结肠造口术。
1．2 手术方法
肠造口的具体位置由医生和病人术前共同确定，最佳位置应在左腹脐旁腹直肌内，不要选择病人系腰带的位置。在选好的造口处作一圆形皮肤切口，直径2～3 cm，切除皮肤和皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜，自腹横肌和腹膜之间，用手指钝性分离，直至乙状结肠系膜根部壁层腹膜剪开处，这时造口处通过腹膜外间隙与腹腔相通，钝性游离使其容纳2～3横指，将乙状结肠近侧断端自该隧道拉出，乙状结肠腹壁外长度约5 cm，间断缝合乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜8针，再将造口肠壁边缘全层和腹壁圆形切口真皮层做间断缝合，碘仿纱条绕肠造口一周打结固定，即刻佩戴粘贴式造口袋。传统乙状结肠造口术需剪开腹膜，引出乙状结肠断端，将腹膜和后鞘缝在乙状结肠浆肌层，在腹腔内将乙状结肠旁沟关闭。
1．3 治疗结果
两组病人术后短期内共同出现的肠造口并发症有肠造口水肿、肠造口缺血、人工肛门延期排气、粪性皮炎。这些并发症一般不必特殊处理，或者对症处理后症状消失。传统造口术后出现腹内疝2例，1例病人于术后5 d出现肠梗阻后很快发生腹膜炎，二次手术证实为小肠进入乙状结肠与侧腹壁之间的间隙形成腹内疝，小肠发生坏死；另1例病人于术后14 d咳嗽时发生剧烈腹痛，剖腹探查为腹内疝，二次手术后痊愈。1.5～2.0年造口处发生切口疝4例,造口脱垂1例。腹膜外造口术术后无此并发症。
2 讨 论
约75%的直肠癌是低位直肠癌，病灶距肛门7 cm以内。MILES手术是低位直肠癌和肛管癌根治的标准术式，乙状结肠造口是其重要的组成部分，国内报道结肠造口术后并发症发生率高达16.3%～53.8%［1］，因此造口的好坏将直接关系到病人术后的生活质量。将腹膜外乙状结肠造口术与传统的腹膜内造口术进行比较，发现前者操作简便，造口并发症发生率低，排便功能恢复好，病人术后易于管理肠造口，提高了生存质量。
腹膜外造口与传统的造口比较有以下特点：①两组术后短期内共同出现的肠造口并发症有肠造口水肿、肠造口缺血、人工肛门延期排气、粪性皮炎。这些并发症一般不必特殊处理，或者对症处理后症状消失。②腹膜外造口无乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，不仅简化了手术操作，而且无发生腹内疝之忧。传统的造口乙状结肠与侧腹壁之间的间隙缝合不可靠则会发生腹内疝而致肠梗阻和肠坏死。本组出现腹内疝2例，二次手术后痊愈。③腹膜外造口处下方壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上，对该隧道段结肠有支持和固定的作用，不易发生造口处结肠回缩、脱出和造口旁疝。传统的造口处下方壁层腹膜需全层切开，拉出结肠后再逐层缝合及关闭乙状结肠侧沟。手术操作繁琐且固定不牢固，术后会增加造口旁疝、膨出和脱垂的机会［2］。④当肠腔内的气体或粪便通过隧道内乙状结肠时，其对肠内容物的运行有缓冲作用，而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射，利于规律性排便。传统造口的大部分病人在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来烦恼。⑤腹膜外造口不易引起肠造口缺血和造口狭窄。传统的造口由于需要将结肠与腹壁各层缝合，易损伤结肠系膜血管，引起肠造口缺血。由于缺血造成造口狭窄，需要扩张造口，有的甚至需再次手术［3］。⑥有人认为腹膜外乙状结肠造口易引起肠梗阻，实际情况则相反，只要注意降结肠与隧道段乙状结肠呈圆滑的钝角，勿使隧道内口处壁层腹膜压迫结肠就能保持造口段结肠通畅，避免肠梗阻的发生。
总之，腹膜外造口优于传统的造口，特别是能避免像腹内疝这种危及生命并发症的发生。
作者单位：（淄博巿中心医院普外科，山东 淄博 255036）