颈动脉体瘤造影与预后的关系

【摘要】  目的 探讨颈动脉体瘤造影与预后的关系。方法 1996年11月～2006年2月间收治颈动脉体瘤9例，其中SHAMBLIN分型Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型4例，术前均行DSA。单纯瘤体切除4例，瘤体切除并颈外动脉结扎1例，瘤体切除并颈内静脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经切除1例，瘤体、颈外动脉切除并颈内、颈总动脉端端吻合2例，瘤体、颈外动脉切除并颈总颈内动脉自体静脉移植1例。结果 1例手术后1年复发，再次手术后3 d死亡；2例舌下神经损伤，其中暂时性舌瘫1例，永久性舌瘫1例。结论 DSA在颈动脉体瘤诊治中起重要作用，根据造影和分型选择合理的手术方法，预后好且并发症少。

【关键词】  颈动脉体瘤 血管造影术 数字减影 外科手术 预后

    THE RELATIONSHIP BETWEEN ANGIOGRAPHY AND THE PROGNOSIS OF CAROTID BODY TUMOR WANG YUEWEI, WANG HAOFU, FU QUANHUA, et al （Department of Vascular Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the relationship between angiography and the outcome of carotid body tumor. Methods

    Nine patients treated from November 1996 to February 2006, which included SHAMBLIN typeⅠ(n=4),Ⅱ(n=1) and Ⅲ(n=4), were recruited for the study. All of them were diagnosed by DSA and underwent surgery: simple excision (4 cases);  tumor resection and external carotid ligation (1); resection of tumor (1); resection of jugular vein，internal, external carotid and vagus (1);  resection of tumor, external carotid and anastomosis of common and internal carotid (2) ;  resection of tumor, external and common and internal carotid reconstruction with autogenous vein (1). ResultsOne case recurred and died three days after second operation. Two had hypoglossal nerve injury, of which, one had temporary lingual paralysis, another was permanent.ConclusionDSA plays an important role in the diagnosis and treatment of carotid body tumor. Appropriated surgery based on angiography can achieve a good result with few complications.

    ［KEY WORDS］carotid body tumor； angiography, digital subtraction； surgical procedures, operative； prognosis

    颈动脉体是起源于神经嵴细胞的化学感受器，位于颈总动脉分叉后内侧的动脉外膜中。颈动脉体瘤属于化学感受器肿瘤，易误诊为其他疾病，如神经源性肿瘤、恶性肿瘤颈部转移、颈淋巴结核、淋巴结炎、鳃裂囊肿等。在影像学检查之前，25%最初被认为是肿大的淋巴结[1]。其手术涉及颈动脉和多根脑神经，术中、术后均可能导致严重并发症。1996年11月～2006年2月，我们对收治的9例颈动脉体瘤病人术前行DSA确诊，结合DSA检查结果选择合理的手术方法，取得了良好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    9例病人中，男3例,女6例；年龄24～64岁，中位年龄46岁；均为单侧发病（左侧2例，右侧7例）；病程15 d～20年，平均6年。均以颈部包块就诊，并发高血压1例，声音嘶哑1例，头痛1例，头痛及声音嘶哑1例。

    1.2  DSA检查

    术前均行DSA检查，示颈总动脉分叉处造影剂浓聚，颈外动脉前内移位或前外移位，颈内动脉后外移位，颈动脉分叉角度增大, 呈特征性握球状改变。根据SHAMBLIN等[2]分型标准：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型4例。指压患侧颈总动脉，健侧造影显示大脑前、后交通动脉和观察Willis环的完整性[3]，本组3例SHAMBLINⅢ型造影显示大脑Willis环完整、患侧大脑侧支血供良好，其余较差。此外,显示瘤体血供，均来源于颈外动脉，其中1例颈总动脉参与供血。术前瘤体均未行栓塞。

    1.3  治疗方法

    SHAMBLINⅠ型病人颈丛阻滞麻醉下取胸锁乳突肌前缘纵形切口，显露颈总动脉，行颈总动脉阻断脑缺血试验:Satinsky钳阻断颈总动脉15 min，严密观察脑电图及生命体征，以病人意识清、无头痛、无眼花头晕、四肢活动正常等作为无需行内转流术的条件。病人均无脑缺血症状，脑电图正常，单纯行瘤体切除，其中1例行颈总动脉分叉后壁修补术。SHAMBLINⅡ型病人和术前DSA示患侧大脑侧支血供较差的SHAMBLINⅢ型病人，在颈丛阻滞麻醉下行颈总动脉阻断脑缺血试验，无脑缺血症状再改为全身麻醉，SHAMBLINⅡ型病人行瘤体切除并颈外动脉结扎，SHAMBLINⅢ型病人行瘤体、颈外动脉切除并颈总颈内动脉端端吻合。大脑侧支循环良好的3例SHAMBLINⅢ型病人直接全身麻醉，瘤体、颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉并迷走神经切除1例，瘤体及颈外动脉切除、颈总颈内动脉端端吻合并颈内动脉切开取栓1例，瘤体及颈外动脉切除并颈总、颈内动脉自体头静脉移植1例。所有病人术中头部降温。

    2  结    果

    手术切除肿瘤直径2～8 cm，平均4.5 cm。术中确定颈动脉体瘤分型，与术前DSA检查结果一致。病理检查证实为颈动脉体瘤，其中6例生长活跃，切除淋巴结均显示慢性炎症，无转移。随访3个月～9年6个月（平均4年），1例SHAMBLINⅠ型病人手术后1年复发，术前DSA示患侧大脑侧支血供较差，行瘤体、颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉并迷走神经切除，无法行颈内动脉重建，术后3 d因脑缺血死亡；1例SHAMBLINⅢ型病人行瘤体、颈外动脉切除并颈总颈内动脉端端吻合术后暂时性舌瘫；1例SHAMBLINⅢ型病人行瘤体、颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉并迷走神经切除术，致永久性舌瘫。

    3  讨    论

    颈动脉体瘤好发于中青年，男女比例约为1∶2，一般为单发，双侧发病者占5%～20%，也可为多中心源性。慢性低氧是其病因之一，许多研究结果表明，头颈部副神经节瘤与琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基B(SDHB)[4]、琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基C(SDHC)[5]以及琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基D (SDHD)[6]基因突变有关。颈动脉体瘤有恶变倾向，恶性颈动脉体瘤约占颈动脉体瘤的10%(2%～30%)，单纯依靠组织学诊断并不能完全确诊，尚需看其是否有局部或远处转移，其恶变是影响预后的重要因素。颈动脉体瘤多表现为下颌角处无痛性包块，生长缓慢，触压包块可感受到与脉率一致的搏动感。最典型体征为FANTAINE征：下颌角处肿瘤附着于颈总动脉分叉处，可左右移动，但不能上下移动，听诊可闻及吹风样杂音。若肿瘤较大，可压迫迷走神经引起声音嘶哑、呛咳症状；交感神经受压引起HORNER征[7]；舌下神经受压，患侧舌肌萎缩及舌活动受限；肿瘤向咽部膨出，可引起呼吸困难、声音嘶哑，本组1例气管受压移位。有报道颈动脉体瘤可引起短暂性脑缺血发作（TIA)[8]。

    颈动脉体瘤影像检查常采用彩色多普勒超声、CT、MRI、DSA。以DSA检查为最有价值，是诊断颈动脉体瘤的金标准，本组诊断准确率为100%。DSA不仅可显示肿瘤大小、位置、累及血管的程度和颈外、颈内动脉移位情况，确定肿瘤分型，明确瘤体血供来源；而且同时指压患侧颈总动脉，健侧造影显示大脑前、后交通动脉及观察Willis环的完整性，可指导手术方案的制定。本组SHAMBLINⅠ型大脑侧支循环建立较差，但肿瘤未侵犯颈内动脉，而且颈动脉体瘤和颈动脉之间有一分离平面，称为动脉外鞘(又称GordonTaylor白线)。对此型病人颈丛阻滞麻醉下颈总动脉阻断15 min无脑缺血症状，再单纯行瘤体切除，尽量保留颈内、外动脉的完整性，减少了并发症的发生，术中若动脉壁有小裂口，直接进行修补。SHAMBLINⅡ、Ⅲ型，肿瘤包绕颈内动脉或与动脉粘连，常侵犯颈内静脉、迷走神经、舌下神经、舌咽神经及颈交感干，手术风险大。若造影示患侧大脑侧支血供较差，颈丛阻滞麻醉下行颈总动脉阻断脑缺血试验，无脑缺血症状发生，再改为全身麻醉；大脑侧支循环良好者直接全身麻醉，无需颈总动脉阻断脑缺血试验。手术将瘤体连同受累血管、神经一并切除，再行颈总、颈内动脉重建。如果肿瘤切除后颈动脉缺损段1 cm左右，可以采用端端吻合；如果颈总、颈内动脉无法直接吻合，需采用移植血管间置，首选自体静脉。颈内动脉重建对于大脑Willis环不完整的病人是非常重要的，本组1例因复发行二次手术，未行颈内动脉重建，死于脑栓塞；若术前DSA检查示大脑侧支循环建立良好，术中无法行颈内动脉重建者可结扎颈内动脉，本组1例SHAMBLINⅢ型病人颈内动脉切除后无脑栓塞。此外，肿瘤侵犯颈外动脉且主要由颈外动脉供血，结扎颈外动脉可降低手术难度，减少术中出血。手术中是否采用颈动脉内转流，目前国际上无统一标准。贾暮云等[8]报道，术中间断阻断颈总动脉，未行颈动脉内转流取得良好效果。我们认为若术前DSA示大脑前交通动脉代偿良好，或者术中颈丛阻滞麻醉下颈总动脉阻断15 min无脑缺血症状，无需行颈动脉内转流。同时，术中头部降温，从而降低脑的耗氧量，以延长脑缺血耐受时间，降低脑组织损害。

    术前是否行滋养动脉栓塞仍有争议，朱瑾等[10]报道可减少术中出血，但PLUKKER等[11]对直径大于3～5 cm肿瘤行术前栓塞，术中出血量无差别，可能与栓塞后血管再形成，肿瘤组织水肿，局部炎症有关；且行滋养动脉栓塞可能出现栓塞物反流到颅内微血管中造成脑栓塞。本组病人术前均未行瘤体滋养动脉栓塞。

    DSA是诊断颈动脉体瘤的金标准，可以进行肿瘤分型和观察大脑Willis环的完整性，从而选择合理的手术方法，降低并发症的发生。

【参考文献】
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[9]贾暮云，王豪夫，孙健，等. 颈总动脉间断阻断下颈动脉体瘤切除术的疗效观察[J]. 上海口腔医学, 2005,14（2）: 200202.

[10]朱瑾,韩德民,周锦川. 11例颈动脉体瘤诊断和手术治疗的回顾性分析[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2005,19(18): 817819.

[11]PLUKKER J T M, BRONGERS E P, VERMEY A, et al. Outcome of surgical treatment for carotid body paraganglioma[J]. British Journal of Surgery, 2001,88(10):13821386.

作者单位：青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科, 山东 青岛 266003