188Re放射性支架治疗食管恶性狭窄的效果

【摘要】  目的 观察采用188Re放射性核素支架并结合专科护理治疗食管恶性狭窄的效果。方法 将188Re放射性支架置入食管恶性狭窄病人食管腔内，另以常规覆膜支架作为对照，观察临床疗效和放射反应。结果 188Re放射性支架治疗食管恶性狭窄的缓解率为93.33%,中位生存期14个月；对照组分别为60.00%和9个月，两组差异有显著性（χ2=4.66、5.72,P<0.05）。188Re放射性支架治疗Ⅱ级放射反应发生率为40%(6/15)。结论 188Re放射性支架治疗食管恶性狭窄效果明显优于覆膜支架，放射性核素支架的护理在提高临床疗效和改善生活质量方面发挥着重要作用。

【关键词】  食管支架 放射性核素 护理 治疗结果

    EFFECT OF 188Re RADIOACTIVE ISOTOPE STENT IN THE TREATMENT OF MALIGNANT STRICTURE OF ESOPHAGUSCHNE JING (Deptartment of Oncology, The 4th Affiliated Hospital, Suzhou University, Wuxi 214062, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the effect of 188Re radioactive isotope stent for malignant esophageal stricture.MethodsA 188Re radioactive isotope stent was inserted into the stricture in esophagus and a membrana tectoria stent was used as control. The efficacy and radioreaction were observed.ResultsThe remission rate was 93.33% and mid survival time was 14 months,  vs 60.00% and 9 months in the control. The difference between the two groups was significant （χ2=4.66,5.72；P<0.05）.  The gradeⅡ radioreaction rate in the experiment group was 40%(6/15).ConclusionA 188Re radioactive isotope stent is superior to membrana tectoria stent in the treatment of malignant stricture of esophagus.

    ［KEY WORDS］esophageal stent; radioactive isotope; nursing; treatment outcome

    食管支架作为改善进食的一种手段，临床常用于食管气管瘘、食管纵隔瘘及恶性狭窄等晚期食管癌病变治疗[1]。但该方法仅作为食管支撑并不能有效控制肿瘤的生长。188Re放射性核素支架利用负载的188Re放射性核素进行低剂量率放射治疗[2]，若同时配合专科护理可取得良好的临床效果。现将本文用其治疗食管恶性狭窄的效果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选取年龄≤75岁，卡氏评分≥65分，病理确诊为鳞状上皮细胞癌的食管恶性狭窄病人30例。病变长度4～10 cm，食管钡餐造影未见明显扭曲、折角和龛影等现象。根据CT图像观察肿瘤外侵情况，将肿瘤分为A、B级[3]。以置入188Re放射性支架的食管恶性狭窄病人为观察组，以覆膜支架治疗的食管恶性狭窄病人作为对照组，两组一般临床资料比较差异无显著性。见表1。

    1.2  手术方法

    188Re放射性核素负载的镍钛合金弹性支架，表1  两组一般临床资料比较（例）组别性别男女病变部位颈段胸段下段X线分型髓质薯伞病变长度

    （l/cm）饮食流质半流质肿瘤外侵AB对照组1054831146.04±2.12123411观察组963931055.21±1.87105510

    有效膜长度为4～ 6 cm，内径1.4～1.8 cm，双喇叭口型张开角度为10°～15°,其放射比活度为（128～256）×103 MBq/h[4]。置入前给予阿托品0.5 mg、地西泮10 mg和哌替啶50 mg肌注。病人取侧卧位，在X线监视器下将导丝穿过狭窄部位，推注造影剂确定导丝在食管腔内的位置，然后，沿导丝送入沙氏扩张器由5.0 mm至12.8 mm将食管狭窄段逐渐扩张，随即借助输送器将支架送入预定位置。用左手固定内套管及轴心，右手拉动外套管缓慢释放支架。选用支架长度以分别超出狭窄末端外1.5 cm为宜，通过拍摄定位X线片观察支架位置及移动情况。

    将初始放射活度128 MBq的188Re放射性核素负载支架复合膜内，然后将放射性支架置于不同厚度食管体膜腔中，在0°、90°、180°、270°长轴方向的体膜侧壁每间隔1.0 cm设定热释光片，经2.12 d相当于3个半衰期辐照后取下热释光片，测定辐射吸收剂量[5]。

    1.3  放射性支架和覆膜支架护理

    术前心理护理、术中护理、术后护理和有效的辐射防护宣教同文献[6]。

    1.4  观察指标

    全部病人均获随访，按美国肿瘤放射治疗协会1995年放射毒性判断标准观察急、慢性放射反应。自置入放射性支架起3个月内观察急性放射反应，3个月后观察晚期放射反应[7]。

    2  结    果

    2.1  放射反应情况

    大部分病人置支架后出现胸骨后疼痛不适，程度轻重不一，基本都能耐受，无需特殊处理，30 d左右自行缓解。少数病人出现胸背疼痛、低热、呛咳及呕吐咖啡样液体。经对症治疗和精心护理，数日后恢复正常。放射性核素支架置入病人的放射反应发生率为40%（6/15）。

    2.2  近期疗效

    根据《新编常见恶性肿瘤诊治规范》判断近期疗效[8]。放射性支架治疗结合专科护理近期有效率为93.33%（14/15），对照组为60.00%(9/15)，两组比较差异有显著意义（χ2=4.66,P<0.05)。两组的中位生存期分别为14个月和9个月，差异有显著意义（χ2=5.72,P<0.05)。

    3  讨    论

    食管癌性狭窄或梗阻，严重影响食物的摄入。癌性狭窄是影响病人生活质量及生存期的重要因素，直接威胁病人的生命。放射性支架置入是缓解中晚期食管癌病人吞咽困难的主要手段之一。其放射反应少，危险性小，又有肯定疗效。同时，支架对该处癌组织也起到一定的延缓发展作用，而且由于食管的畅通，营养供应及时，可延长病人生存期。

    专科护理在降低放射反应、提高近期疗效和改善生活质量方面发挥着重要作用。放射性支架治疗前多数病人对治疗失去信心，而对支架介入治疗又缺乏了解，易产生紧张、恐惧心理。针对病人以上各种心态给予安慰和鼓励，向病人详细说明安置放射性支架治疗食管狭窄的原理、方法、优缺点及临床疗效，并且解释病人提出的疑问以消除顾虑，使其以最佳心理状态接受治疗。手术中对病人食管狭窄的程度、性质和部位要做到心中有数，备齐医疗器械和抢救用品。让病人取正确卧位，消毒口腔，固定好牙垫，告诉病人在术中如有不适，可用手示意，恶心较重者做深呼吸，保持呼吸道通畅[9]。肌肉注射阿托品0.5 mg，咽部喷洒利多卡因3次。护理人员配合使用沙氏扩张器时，动作宜轻柔，逐渐扩张狭窄段可相应减少损伤。针对沙氏管在较低室温条件下易硬化这一现象，天寒操作可将沙氏扩张管放温热水中软化后再使用。护理人员随时观察病人术中安置支架进展，当病人剧烈呕吐时，可按压病人合谷穴；支架扩张中剧痛可肌注强痛定100 mg或立即收拢支架，降低压力以减轻症状，如有意外及时处理。术后嘱咐病人平卧休息，在10～30 min之内饮服50 mL温热水（温度36～38 ℃），使支架完全恢复设计形状，牢牢地固定于狭窄处。避免进冷食，防止支架变软移位，因为记忆合金支架由镍钛合金制作，具有良好的形状记忆特性和生物相容性，在低温（10 ℃）下容易变形。术后1～3 d应严密观察病人有无出血、食管穿孔、支架移位、胸骨后剧烈疼痛，有无呕血、黑便或吞咽困难未缓解、发热、再狭窄等情况，以便及时通知医师进行处理。咽部损伤者口服由庆大霉素16万单位、地塞米松5 mg、普鲁卡因80 mg以及生理盐水250 mL配成的混合液，睡前1～2 h口服1次，每次10 mL。另外，根据医嘱对β射线近距离治疗副作用进行处理。术后12 h内病人可饮少量温热水，之后可进流质饮食。第3天后进半流质饮食，第7天后进普通饮食，但14 d内禁食冷饮。同时，忌食干、粗、硬性食物，以防食物卡在支架上引起阻塞。

    总之，188Re放射性核素支架具有良好的临床疗效，专科护理在其中发挥着重要作用。

【参考文献】
  [1]崔环，尹建华，么丽莉，等. 金属支架治疗食管恶性狭窄疗效观察[J]. 中华消化内镜杂志, 1999,16(5):314315.

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[3]ALEXANDER M, MARGULIS M. Computed tomographic staging of gastrointestinal tract malignancies[J]. Invest Radiology, 1998,22:216.

[4]秦秀明，刁国平. 临床介入核医学[M]. 天津：天津科学技术出版社, 2000:562564.

[5]申文江，徐国镇. 放射肿瘤学新进展[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2001:215219.

[6]王学英，巩日红. 食管肿瘤病人安置食管支架的围手术期护理[J]. 齐鲁医学杂志, 2001，16（1）：6971.

[7]徐光炜，张天泽. 新编常见恶性肿瘤诊治规范[M]. 北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社, 1999:527528.

[8]曹明发，刘书萍，张政,等. 记忆合金支架内镜下置入治疗食管狭窄[J]. 中国内镜杂志, 2001，7（5）：6768.

[9]申文江，王绿化. 放射治疗损伤[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2001:115119.

作者单位：苏州大学附属第四医院肿瘤科，江苏 无锡 214062