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【关键词】 大隐静脉曲张 外科手术 治疗结果
我院2000年2月～2005年6月采用联合术式治疗大隐静脉曲张298例342条肢体，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
大隐静脉曲张病人298例，男197例，女101例；年龄24～81岁，平均44.7岁。左侧大隐静脉曲张163例，右侧91例,双侧44例，共342条患肢，其中179`例有不同程度的皮肤营养性改变。术前均行彩色多普勒超声检查，确诊为单纯性大隐静脉曲张。
1.2 手术方法
手术前1 d均站立位用甲紫液描记病人所有曲张静脉走行,且描记时注意扪查主要穿通支位置有无静脉膨起、空虚感，必要时可结合双绷带法判断穿通支位置。手术采用硬膜外麻醉。大隐静脉主干处理采用高位结扎、顺行全程剥脱术：先在内踝处做一长约1 cm的纵形切口，切断并结扎大隐静脉起始端，并向近心端插入一次性剥脱器(顺行插入)直至腹股沟处；取腹股沟卵圆窝位置纵切口约3～5 cm,距隐股交界约0.5 cm切断并结扎大隐静脉主干，引出剥脱器头端；将股、踝切口处大隐静脉主干分别与剥脱器固定，缝合两处皮肤切口，仅留腹股沟切口下端一针暂不打结。蚓状曲张的属支静脉处理采用电凝术：取一9号套管针，于其针尾座内插入一细钢丝，使钢丝与套管内针接触，于小腿沿浅表曲张属支静脉走行插入套管针后接通电凝器，分段烧灼、电凝各曲张静脉。若小腿区有明显团块状曲张静脉，采用点式剥脱术治疗：先在患处切数个1.0～1.5 cm小切口，分段剥脱主要静脉后，再电凝其余曲张静脉属支；对病变的穿通支静脉处理采用小切口筋膜外结扎术。若穿通静脉位置有明显的窦样膨起(尤其Cockett Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ穿通支或该处有皮肤色素沉着、溃疡)，则于该处取约3 cm纵形切口，显露该穿通静脉并于深筋膜外结扎之，间断或“8”字缝合该处深筋膜缺口。弹力绷带自足踝部向上加压包扎直至腹股沟处切口下缘，经该处切口向上抽拉剥脱器，顺行、全程剥脱大隐静脉主干，手术结束。术后鼓励病人主动活动术侧肢体，6 h后便可下地，适当应用活血药物及循环驱动器辅助静脉回流，拆线后配穿循环驱动袜1～3个月。
1.3 治疗结果
所有病人均可于手术次日下床自主活动。出现皮肤灼伤6例，腹股沟切口下血肿13例，小腿皮下条索样硬结17例。无1例发生切口感染及术肢深静脉血栓形成。皮肤灼伤短期内愈合，均按期拆线、出院。随访3个月289例，半年201例，1年134例，2年89例，3年59例，4年49例。切口下血肿及皮下条索样硬结均于3～6个月内完全吸收软化。2例术后1年于CockettⅡ穿通支位置出现局部膨起，再次手术行穿通支结扎并缝合该处深筋膜缺口后痊愈；1例于术后1.5年出现胫前区曲张静脉复发，再次手术时见浅静脉与Boyd穿通支相通。其余病例复发。
2 讨 论
大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统术式。但传统手术大隐静脉主干往往剥脱不全(通常只能剥脱大腿部位的大隐静脉主干)，成为复发的主要原因之一，并且还有切口过多、影响外观及术后易发生皮下血肿的缺点。小切口结扎及经皮缝扎等方法，虽可改善小腿外观，却无法避免主干及属支残留情况。近几年较流行的曲张静脉点式剥脱术，虽然剥脱较彻底，复发率低，但切口过多，手术费时较长是其缺点。而电凝法［1］及新近开展的腔内激光治疗大隐静脉曲张，存在主干烧灼不全或致周围组织灼伤发生的缺点，影响治疗效果，且电凝法及腔内激光对于小腿呈团块状的曲张属支静脉及穿通支静脉均难以处理。采用联合术式治疗大隐静脉曲张，具有以下优点：①传统的大隐静脉剥脱术是将剥脱器经卵圆窝处大隐静脉断端向下逆行插入，剥脱器行进方向与属支静脉汇入方向相反，往往于膝关节上、下位置受阻，不能使主干全程剥脱。而顺行法插入剥脱器，即从踝部小切口向近心端插入，剥脱器行进方向与属支静脉汇入方向相同，使剥脱器在大隐静脉主干内的推进异常顺畅，一般均可达腹股沟位置，从而保证了主干全程的完整剥脱。另外，在处理大隐静脉末端5大属支时，我们的经验显示，5大属支静脉只要无明显迂曲扩张，且不影响主干静脉的高位结扎、剥脱(通常只需处理旋股内、外侧及阴部外3属支)，均可不必处理，不会影响到手术效果。②用电凝法处理浅表呈蚓状曲张的属支静脉，不但切口数目减少，达到美观的要求，而且明显缩短了手术时间。只要在电凝曲张属支静脉的过程中，始终使套管针与皮肤平行或针尖略指向深方，均可避免皮肤灼伤。另外，电凝器的强度应略低于平常使用的强度(我们一般选择电凝量为30 W)，且在接通电凝器前用手指尽可能排空电凝段静脉内的血液，电凝完毕后立即加压包扎，使电凝闭塞的效果更加满意。对于小腿呈明显团块状的曲张属支静脉，则先用多点小切口分段扎、剥后，残余属支静脉仍用电凝烧灼。如此，便可使浅表的曲张属支静脉得到较全面的处理。③大隐静脉属于浅表静脉，有数个交通支静脉穿过深筋膜与深静脉相交通，称之为穿通支静脉。通常大腿段穿通支静脉直接与大隐静脉主干相通，即使有病变，亦可随主干的剥脱而切断，无须单独处理。但小腿中、下段的穿通支静脉往往直接与大隐静脉的属支相通(尤其是Cockett Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ穿通静脉)，若该处有皮肤溃疡或皮下血管明显窦样膨起，则说明有严重的穿通支病变，必须单独处理。我们常规采用小切口于深筋膜浅层将其切断、结扎，同时缝合该处深筋膜缺口，确切阻断穿通支静脉与浅层的联系，进一步减少复发的概率。
总之，我们认为联合术式比较全面地解决了大隐静脉主干残留、浅表曲张属支静脉处理不彻底、病变的穿通支遗漏等主要复发因素，适用于各种程度的大隐静脉曲张治疗，治疗效果明显优于传统手术，同时，该术式易于掌握，又不需要昂贵的特殊器械，便于在基层推广。
【参考文献】
［1］刘贤华. 电凝法治疗下肢静脉曲张的效果［J］. 齐鲁医学杂志， 2006，21(1)：5556.
作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院血管外科,山东 烟台 264000