肾盂癌的CT诊断价值

【摘要】  目的 探讨肾盂癌的CT表现及诊断价值。方法 回顾性分析23例经手术及病理证实的肾盂癌的CT表现特点。结果 乳头状和菜花状移行细胞癌表现为肾盂、肾盏内与肾实质呈等密度结节影。广基浸润移行细胞癌表现为肾盂、肾盏黏膜局限性或较为弥漫性浸润增厚。肾盂癌可侵犯肾实质，很少引起肾轮廓的改变。肾盂癌属少血供肿瘤，动脉期强化不明显，延迟强化。CT诊断与病理诊断一致率为96.13%。结论 肾盂癌的CT表现有一定特点，动态增强扫描可反映肿瘤的强化特征，提供有价值的鉴别诊断依据。

【关键词】  肾肿瘤 肾盂 体层摄影术 X线计算机 诊断

    THE CT DIAGNOSIS OF RENAL PELVIC CARCINOMA LIN HONGYU, LIU HUIMIN, LI LANTAO(Department of Radiology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the manifestations of renal pelvic carcinoma on CT and assess its diagnostic value.MethodsA retrospective study was carried out on the CT findings of 23 cases of pathologically confirmed renal pelvic carcinoma.ResultsPapillary and cauliflowerlike transitional cell carcinoma (TCC) showed identical density nodules in the renal pelvis,calyces and parenchyma. Sessile infiltrative TCC showed circumscribed or diffused thickening of the renal pelvis and calyces mucosa. Carcinoma of renal pelvis may invade the renal parenchyma. But the renal contour is seldom changed. Carcinoma of renal pelvis is poorly bloodsupplied. The tumor is not enhanced in arterial phase, but shows delayed enhancement.ConclusionThe characteristic CT findings of renal pelvic carcinoma together with dynamic enhancement provide evidence for differential diagnosis of the tumor.

    ［KEY WORDS］kidney neoplasms; renal pelvis; tomography, Xray computed; diagnosis

    本文收集我院2004年7月～2006年5月间经手术及病理证实的肾盂癌23例，探讨其CT表现，以期进一步提高对本病的认识。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组23例中，男21例，女2例，年龄43～87岁，平均61.6岁。有间歇性无痛性肉眼血尿者17例，有肾绞痛者1例。病人均经手术后病理检查证实，其中移行细胞癌22例，鳞状上皮癌1例。发生于左肾22例，右肾1例。Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例，Ⅳ期1例。

    1.2  方法

    病人均行B超、CT和静脉尿路造影检查。CT检查均采用美国GE FX/I螺旋CT机进行平扫和动态增强扫描。增强扫描分动脉期、静脉期、延迟期三期。

    2  结    果

    全部病例均行CT平扫，发现病灶位于左肾22例，右肾1例。平扫示肾盂、肾盏内可疑结节、包块影，与肾实质呈等或略低密度，截面直径约1.0～4.5 cm，伴肾盂积水11例。

    行强化扫描18例，增强早期肿瘤结节、包块强化不明显；实质期呈轻至中等密度强化，皮髓质交界相模糊，同侧肾皮质强化不及对侧；延迟期肾盂或肾盏内示不规则充盈缺损，内为软组织密度充填，CT值较平扫提高10～28 Hu。其中肿瘤结节中央有低密度小灶坏死2例；左肾盂内有与肾实质呈等密度包块，左肾实质明显萎缩，功能减退1例；左肾轮廓正常，肾窦脂肪基本消失，肿瘤的中央部分强化较明显，但和正常肾实质无明显分界，周围肾皮质完整，腹膜后可见多个增大淋巴结1例；左肾轮廓明显不规则增大，肾盂、肾盏扩张积水，其内可见较多大小不等的高密度结石和泥沙样结石，肾实质菲薄，扩张的肾盂、肾盏黏膜弥漫结节样浸润增厚，左输尿管上端管壁环状增厚1例。CT诊断与病理诊断一致率为96.13%。有3例疑诊肾癌侵及肾盂，1例疑诊肾盂肾炎，1例诊为肾多发结石。

    3  讨    论

    肾盂癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，可起自一个肾盏，也可弥漫侵犯肾盏和肾盂[1]。其中85%～95%的肾盂癌为移行上皮癌，约10%为鳞癌，腺癌不到1%[2]。移行上皮癌有多中心发病的特征，可能为原发性或转移性病变。可同时或先后伴发输尿管、膀胱或对侧肾盂的移行上皮肿瘤。多见于中老年男性，典型的临床表现为反复发作的全程肉眼血尿，肾盂鳞癌和腺癌多伴结石和肾盂肾炎，可能与结石的长期刺激和梗阻、积脓及慢性炎症的存在，引起移行上皮过度增生和鳞状化生有关[3,4]。 

    3.1  CT表现

    CT对肾盂肿瘤显示清晰，动态增强扫描能显示肿瘤的形态、大小，对广基浸润型肾盂癌病灶的浸润性增厚以及肿瘤内的钙化、坏死和液化也显示明确，尤其适用于显示肾实质受累和局部及远处淋巴结转移[5]。

    肾盂癌的CT表现取决于肿瘤的病理形态特征，平扫乳头状和菜花状移行细胞癌表现为肾盂、肾盏内与肾实质呈等密度或略低密度的结节或包块影，CT值18～30 Hu，周围环绕低密度的肾窦脂肪，肾盂内占位常为偏心性，也可增大至占据整个肾盂，形成占据肾脏中央的实质性占位，肾窦脂肪受压移位或消失，但多不引起肾脏外形的改变。增强早期肿瘤结节、包块强化不明显；实质期呈轻至中等密度强化，皮髓质交界相模糊，同侧肾皮质强化不及对侧；延迟期肾盂或肾盏内示不规则充盈缺损，CT值18～58 Hu，肿瘤呈偏心、膨胀性生长，可侵犯肾盂周围脂肪、肾实质、肾静脉、下腔静脉、局部及远处淋巴结。广基浸润型移行细胞癌表现为肾盂、肾盏黏膜局限性或较为弥漫性的浸润增厚，常为偏心性。

    肾盂癌是少血供肿瘤，平扫与肾实质密度大致相等。增强早期强化不明显，实质期呈轻至中度强化，有延迟强化。实质期较增强早期容易检出小病灶。因此，肾实质期扫描很重要，应多回合动态扫描，以利于对病灶的检出和定性。

    肾盂癌的预后判断和治疗主要根据肿瘤诊断时的分期，CT在分期方面具有一定的价值[6]。与病理分类（按BENNINGTON等的病理分期标准）相比，CT病期分类受限之处为：CT扫描鉴别Ⅰ期、Ⅱ期较困难，故将Ⅰ、Ⅱ期归为非浸润肿瘤一类，肿瘤表现为软组织包块，压迫肾窦脂肪移位为其特征；小肿瘤局限于肾盂内，仅有轻微密度改变，与健侧对比观察很重要；Ⅲ期、Ⅳ期属于浸润肿瘤，增强扫描示肾盂周围不规则及肾窦脂肪消失伴肾实质内低密度浸润区。本组CT表现与分期在诊断方面起一定的积极作用。

    3.2  CT的诊断价值

    CT系无创检查方法，目前应用广泛，尤其对B超怀疑肾盂占位，静脉肾盂造影显示不满意或肾盂积水者更有益，并可通过动态强化进一步明确病变性质、分型。不仅可显示肾盂癌病灶的大小、形态、密度及增强变化，还可显示肾实质有无受侵，肾周及邻近脏器、淋巴结有无转移，在确定肿瘤来源，与肾盂内结石或血块、肾盂旁囊肿及肾细胞癌的鉴别诊断中有重要作用。CT具有较高的密度分辨率，可作为肾盂内充盈缺损如阴性结石、软组织肿瘤、血凝块的鉴别手段。应用强化扫描鉴别肾盂癌和向肾盂浸润的肾细胞癌，后者有明显强化。 CT可确定肿瘤的浸润范围，特别是向肾盂外浸润，肾门及腹膜后淋巴结转移者，可帮助分期、诊断及鉴别诊断[7]。

    本组病例95%为移行细胞癌，局限于黏膜层10例，侵犯肾实质、肾盏及肾盂受侵、肾盂积水11例，肾周脂肪受侵、淋巴结转移2例，鳞癌伴结石1例，与有关文献报道相符。CT能真实正确反映手术、病理所见，可明确诊断部位、形态、实质侵犯、周围及远处转移，已成为目前肾盂癌诊断及术前分期较理想的检查方法。重视肾盂癌的早期诊断、早期处理对肾盂癌的长期存活有极重要的意义[8]。

    3.3  鉴别诊断

    ①肾细胞癌：肾盂癌有时很难和肾细胞癌鉴别，但由于大部分肾细胞癌是富血供肿瘤，通常直径小于3 cm的肾细胞癌在动脉早期和中期呈明显的均匀或不均匀强化，与肾盂癌少血供增强特点明显不同，可资鉴别。根据我们的经验，虽然大部分富血供肾癌动脉期强化显著，与肾实质对比明显，也有部分肾癌是少血供病灶，与肾盂癌很难鉴别。但一般情况下，肾盂癌很少引起肾轮廓改变，无假包膜征象。而假包膜和肾轮廓的局部外凸改变往往是早期肾癌最常见的病理特征。肾盂癌侵及肾盂输尿管交界处可引起肾积水，并导致肾功能减退和肾实质萎缩，晚期可有肾门、主动脉旁淋巴结转移，也可有肺、肝、骨骼的血行转移。②肾盂内低密度结石：平扫时密度亦较肿瘤高，增强后表现为肾盂内不强化的低密度充盈缺损，形态多不规则。③肾盂血肿或血凝块：多为光滑、圆形占位，平扫时密度较高，新鲜血块约70 Hu，陈旧血块约40～50 Hu，增强扫描无强化。血凝块易沉积于肾盂背侧，随访复查病变能缩小或消退。④肾盂轻度积水与肾盂旁囊肿：多表现为肾盂扩大，增强扫描前者随造影剂排泄而充盈，后者呈边界清晰之水样密度，无强化。⑤先天变异的肾盏或漏斗部：仅有形态的变化，强化密度均匀，同正常肾。⑥肾结核：与肾盂、肾盏癌不同的是后者的破坏更为不规则，且不伴脓腔形成。

【参考文献】
  [1]卢光明,陈君坤. CT诊断与鉴别诊断[M]. 南京：东南大学出版社，1999：385.

[2]徐文坚,LANGE S. 泌尿系统影像诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2003：146152.

[3]袁军. 肾结石并发肾盂肿瘤15例[J]. 江苏医药， 2005，31(7)：553.

[4]李良增. 肾结石并肾盂癌9例临床分析[J]. 青岛大学医学院学报， 1996，32（1）:70.

[5]BRUCE A, JALIE B, PHILLIPPE S, et al. CT appearance of transitional cell carcinoma of the renal pelvis,part 2. Advancedstagedisease[J]. AJR, 1997,169(2):163168.

[6]MRUCE A, JULIE B, PHILLIPPE S, et al. CT apperance of transitional cell carcinoma of the renalpelvis:part 1.Earlystagedisease[J]. AJR, 1997,169(2)：157161.

[7]刘铁斌. CT诊断肾盂癌15例分析[J]. 中国误诊学杂志， 2004，4（8）：1328.

[8]卢延,张雪哲. 肾与输尿管CT与MRI[M]. 北京：中国医药科技出版社， 2005：152161.

作者单位：青岛市中心医院放射科，山东 青岛 266042