普理灵疝装置和三维疝补片在腹股沟疝无张力修补中的应用

【摘要】  目的 总结普理灵疝装置和三维疝补片两种方法治疗腹股沟疝手术经验。方法 回顾性分析2004年1月～2006年9月应用无张力修补术治疗腹股沟疝127例的临床资料，其中应用疝装置修补66例，应用三维补片修补61例。结果 手术时间32～126 min，平均47 min。术后切口疼痛轻。术后切口均一期愈合，无1例切口感染。术后并发切口脂肪液化1例，皮下浆液肿1例，阴囊血肿1例。全部病人治愈出院，平均住院5 d。117例病人获随访3～30个月，无复发。结论 两种修补材料各有特点，有针对性地选用能更好地发挥疗效。

【关键词】  疝 腹股沟 无张力修补术 外科器械

    APPLICATION OF PROLENE HERNIA SYSTEM AND PROLENE 3D PATCH IN TENSIONFREE HERNIORRPAPHY FOR INGUINAL HERNIA LU JIE, JIANG HAIYI, DING HONGGUANG (Department of Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of Prolene Hernia System (PHS) and Prolene 3D Patch (P3DP) in tensionfree inguinal hernia repair.MethodsThe clinical data of inguinal hernia underwent tensionfree repair (n=127) were studied retrospectively, of whom, 61 using P3DP, and 66 with PHS.ResultsThe operation time (mean) was 32 to 126(47) min. All healed well .The postoperative pain was mild. Postoperative complications: effusion beneath the wound (1 case), steatolysis (1), crotal hematoma (1). No recurrence was found during 3-30 months of followup.ConclusionTensionfree herniorrhaphy using P3DP and PHS is feasible and safe in  inguinal hernia repair.

    ［KEY WORDS］hernia, inguinal； tensionfree hernioorhaphy; inguinal hernia; surgical instruments

    腹股沟疝是外科常见病，发病率高，目前无张力修补术治疗在疝外科已达成共识。近年来，随着技术的进步、疝修补材料的更新，越来越多的组织相容性好、异物感轻的补片相继应用于临床。我们应用强生爱惜康公司生产的普理灵三维疝补片（P3DP）和普理灵疝装置（PHS）两种补片修补腹股沟疝127例，取得了较好的疗效，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组127例，男121例，女6例，年龄25～87岁，平均61岁。单侧疝120例，其中原发疝97例，复发疝9例，滑疝7例，骑跨疝7例；双侧疝7例。按照中华外科学会疝与腹壁外科学组制定的疝分类标准：Ⅰ型疝21例，Ⅱ型疝47例，Ⅲ型疝32例，Ⅳ型疝27例。有伴随疾病者36例，其中慢性呼吸系统疾病12例，前列腺肥大17例，心脏疾病11例，高血压5例，糖尿病8例，长期便秘4例，肝硬化腹水3例。

    1.2  手术方法

    本组采用局部麻醉106例，持续硬膜外麻醉21例。手术切口，疝囊显露和精索游离与传统手术方法相同。选用PHS时，高位游离疝囊，若疝囊较小可不必打开和横断，完全游离荷包缝合还纳腹腔，若疝囊过大可于疝囊颈横断，关闭近端疝囊，从疝环处进入充分游离腹膜前间隙（Bogros 间隙），置于PHS下片并尽量展平，上片剪一缺口，精索纳入后将上片与周围组织缝合固定；选用P3DP时不进行疝囊高位结扎，疝囊顶端与P3DP钻石形状部分缝合固定一针与疝囊推入内环口下方，轻压P3DP打结处并收紧缝线，使钻石形状部分一同展开呈圆形花盘状堵在内环口下方，剪掉滑结上面多条缝线，上层补片固定方法与PHS上片固定方法相同。

    2  结    果

    本组手术时间32～126 min，平均47 min。术后6～24 h下床活动，切口疼痛轻。术后切口均一期愈合，无1例切口感染。术后并发切口脂肪液化1例，皮下浆液肿1例，阴囊血肿1例。127例病人全部治愈出院，平均住院5 d。术后随访117例，随访3～30个月，无复发。

3  讨    论

    3.1  腹股沟的解剖学进展

    法国的FRUCHAUD医师首先创立耻骨肌孔（MPO）这个名词,受到国际疝外科一致推崇。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，其上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧为腹直肌，外侧界为髂腰肌，它被腹股沟韧带和耻骨束分为上下两个区，上有精索内环直疝三角，下为股环、股血管。耻骨肌孔缺少平滑肌及其他坚硬的腱性组织保护，腹横筋膜是最贴近耻骨肌孔的解剖结构，正是因为这个区域的缺损和薄弱导致腹股沟疝的发生。

    3.2  两种补片修补的手术适应证

    P3DP和PHS都具有填充缺损部位和加强腹股沟管后壁的双重加固作用，且更符合解剖结构[1]。P3DP从生物力学和生理学角度出发以钻石形状部分充填物为特征使腹内压分散，避免局部高压的形成[2]，同时加用补片加强腹股沟管后壁达到疝修补的目的，具有手术操作简单、组织分离少、手术时间短的特点。PHS同时对耻骨肌孔范围的Bogros间隙和腹股沟管后壁进行双重修补，同时以一个圆柱形的连接部分连接上下补片，具有修补疝环和支持稳定上下两层补片的作用。PHS的设计是基于“腹股沟疝是从耻骨肌孔横穿腹横筋膜而形成”的新理念[3]，其手术操作相对于P3DP更复杂，组织解剖分离范围较大，手术时间较长。综合两者的优点和各型腹股沟疝的特点，结合我们实际操作经验和体会，总结两种补片的选择原则如下：①疝环直径小于3 cm，腹横筋膜无明显缺损者，最好选用P3DP；②疝环直径大于3 cm，腹横筋膜薄弱或缺损明显者，最好选用PHS；③对于复发疝，由于局部解剖结构不清，疝环周围组织无明显缺损者，为避免二次手术造成局部区域缺血及损伤正常结构，应首选P3DP；④对于腹股沟嵌顿疝手术区污染不严重可行无张力修补术者，为减少切口污染、阴囊积液或血肿等术后并发症，以选用操作简单、组织分离少的P3DP为宜，对已有肠坏死且造成手术区域严重污染者，不宜使用补片。

    3.3  补片放置的操作体会

    总结文献和结合我们实际操作的体会，放置P3DP和PHS手术操作应注意以下几点。①P3DP的钻石形状补片和PHS下层补片应放置到Bogros间隙，首先要做到疝囊的高位解剖，高位游离疝囊的关键是在疝囊颈部半环形分离腹横筋膜，正确地找到Bogros间隙。②放置P3DP下层钻石形补片时，小疝囊可不打开和横断，较大疝囊可打开变为小疝囊，并使疝囊内翻入腹腔，疝囊顶端与P3DP钻石形状部分尖端缝合固定一针与疝囊推入内环口下方，轻压P3DP打结处并收紧缝线，使钻石形状部分与疝囊一同展开呈圆形的花盘状堵在内环口的下方。③PHS下层圆形补片放置时应充分游离Bogros间隙约8～12 cm，覆盖整个耻骨肌孔，网片连接部正对疝环进行了充填式修补，上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节约2 cm。

    无张力修补术对腹股沟疝解剖缺陷具有针对性，有符合生理、创伤小、修补可靠、恢复快、并发症少、复发率低的特点。在应用过程中应针对病人的具体情况选用合适的修补材料。

【参考文献】
  [1]NYHUS L M. Herniology 19481998:evolution toward excellence[J]. Hernia, 1998,2(1):1.

[2]吴肇汉. 无张力修补术——疝修补手术的新趋势[J]. 中国实用外科杂志， 2001，21（2）：65.

[3]STOPPA R, VAN HEE R. Surgical anatomy of the groin region[J]. Acta Chir Belg, 1998,98:124126.

作者单位：青岛市市立医院外科特三，山东 青岛 266011