骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的床旁彩色多普勒超声诊断

【摘要】  目的 应用床旁彩色多普勒超声检查，对骨科大手术后下肢深静脉血栓形成作出早期诊断，便于临床及时采取有效治疗措施，防止肺栓塞的发生。方法 回顾性总结我院2004年7月～2006年10月骨科大手术后1周、2周、1月下肢深静脉血栓形成的发生情况。结果 538例病人术后有160例检出下肢深静脉血栓形成，发生率为29.7％，其中术后1周、2周、1个月发生率分别为17.8％、11.2％、6.1％；胫后静脉及肌内分支占75.6％，其中健侧肢体发生血栓者为8.8%； 60岁以上人群发生率为43.4％，40岁以下发生率为10.1%，最小年龄为21岁。结论 骨科大手术后下肢深静脉血栓形成发生率高，以手术后1周内发生率较高。彩色多普勒超声对骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的诊断敏感性高、特异性强，便于床旁操作。

【关键词】  静脉血栓形成 下肢 超声检查 多普勒 彩色 外科手术

    BEDSIDE CDFI DIAGNOSIS OF THROMBOSIS OF DEEP VEIN AFTER MAJOR ORTHOPEDIC OPERATIONLI CHUANHONG, SONG XIUQIN, XIA AIJUN, et al(Department of Ultrasonography, Yantaishan Hospital,  Yantai 264000, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo make an early diagnosis of deep venous thrombosis of lower limb after major orthopedic operation by bedside CDFI, and promptly take effective measure to prevent pulmonary embolism.MethodsA retrospective summary was done for deep venous thrombosis of lower limb occurred at one week, two weeks, and one month after major orthopedic procedure done from July 2004 to October 2006.ResultsOf 538 cases reviewed, deep venous thrombosis was found in 160 patients (29.7％), in which, the oneweek, twoweek, and onemonth incidence after surgery was 17.8％, 11.2％, and 6.1％, respectively. The posterior tibial veins and intramuscular branches were involved in 75.6%, in which, the uninjured side accounted for 8.8%. The incidence was 43.4% for those over 60 years old, 10.1% below 40; and the youngest was 21.ConclusionThe incidence of deep venous thrombosis after major bone surgery is high, especially within one week. CDFI has high sensitivity and specificity in the diagnosis of deep venous thrombosis and is easy to be operated bedside.

    ［KEY WORDS］venous thrombosis; lower extremity; ultrasonography, Doppler, color; surgery

    骨科大手术后病人下肢长期被动卧床，下肢深静脉血栓发生率高，尽管目前临床已经高度重视，并部分采取了预防性措施，但下肢深静脉血栓发生率仍居高不下，由其导致的肺栓塞致死率高达40%，肺栓塞约60%～85％来自下肢深静脉血栓[1～3]。预防关键是对下肢深静脉血栓做到早期诊断，以便采取有效治疗措施，防止血栓进一步发展。为此，我院超声科每天安排专人对成人骨科大手术病人进行术前和术后床旁彩色多普勒超声检查。2004年7月～2006年10月，骨科大手术后病人538例，现将下肢深静脉血栓发生情况回顾性总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本文538例病人中，男329例，女209例；年龄15～89岁,60岁以上207例。手术类型：髋关节周围骨折手术301例，全髋关节置换术135例，膝关节手术43例，脊柱、骨盆等复杂手术59例。

    1.2  检查方法

    所有病人分别于手术前及手术后1周、2周、1个月常规进行双下肢深静脉床旁彩色多普勒超声检查。采用PHILIPS EVISOR多功能彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7～10 MHz，肥胖者采用凸阵探头，频率3～5 MHz。病人取仰卧位，自股总静脉开始自上而下沿静脉主干及分支走行依次检查股总静脉、大隐静脉入口、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前静脉，在小腿背侧及腹侧肌群中检查肌间静脉。首先二维图像观察静脉管腔内径有无扩张，横断面观察管腔内张力情况，探头加压后观察管腔内径是否变扁及管腔内透声情况，然后应用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流回流情况，脉冲多普勒观察频谱形态。注意调节探头频率、滤波、彩色速度标尺、彩色增益，使彩色血流信号得到满意显示。明显增粗的下肢采用凸阵探头，能更好显示深部血管的血流状况。对于检出的血栓部位作好标记，便于复诊时做对比。

    1.3  下肢深静脉血栓形成的超声诊断标准[1]

    急性血栓：静脉管腔明显扩张，腔内为无或低回声，管腔不能被压扁，CDFI示安静状态下及挤压远端静脉局部管腔内均无血流信号显示。附壁静脉血栓：管腔一侧可见低回声团，管腔不完全阻塞，局部管腔内可见部分血流信号，远端静脉频谱呈带状变化。亚急性血栓：管腔内为中等强度回声，部分血栓头部可见游离状态，管腔较急性期变窄，CDFI示管腔内无或溶栓后可见部分血流信号。

    2  结    果

    本文538例术后病人有15例术前检出小腿肌间静脉局限血栓（对术前检出近端静脉血栓未进行手术者，不在此统计内），术后发生下肢深静脉血栓160例（包括术前检出小腿肌间静脉血栓延伸及新发现血栓），总发生率29.7%，其中男99例，女61例，男女发病比例分别为30％和29％。单纯近段（腘静脉内及以上）血栓17例，占10.6％；下肢深静脉全程血栓22例，占13.8%；远端（包括胫后静脉及肌间分支内、胫前静脉）血栓121例，占全部血栓的75.6％，其中单纯胫后静脉肌内分支静脉血栓95例，占远端静脉血栓80.2％，胫前静脉血栓4例。单侧肢体血栓149例，占93.1％，其中患侧肢体检出146例，健侧肢体检出3例，双侧肢体同时检出11例；60岁以上病人检出血栓90例，发生率占该年龄段病人总数的43.4％。年龄段分组：15～39岁148例，发生血栓15例；40～49岁116例，发生血栓30例；50～59岁67例，发生血栓25例；60～69岁76例，发生血栓37例；70～79岁82例，发生血栓36例；80～89岁49例，发生血栓17例。发病时间：手术后第1周内检查538例，新发血栓96例；第2周检查402例，新发血栓45例；手术后1个月共检查病人314例，新发血栓19例。本组数据对于初次检出血栓溶栓治疗后进行复查的病人未进行重复统计。

    3  讨    论

    骨科大手术后病人由于外伤或手术过程中造成静脉损伤、静脉血流缓慢、回流受阻、原发或继发血液高凝状态，在肢体制动状态下或较长时间的手术操作中较其他外科手术后病人更容易形成静脉血栓。下肢深静脉血栓形成的主要临床表现是患肢肿胀及胀痛，静脉血栓造成的下肢水肿与骨科手术后的损伤或由于制动回流障碍引起的水肿从临床表现难以区分，而且观察本组部分病人并无明显下肢肿胀及其他不适，尤其是老年病人反应低下，约80%无临床症状。因此，对于下肢深静脉血栓的早期诊断需要依赖于辅助检查，包括静脉彩色多普勒超声检查、血浆D二聚体测定、静脉造影、螺旋CT静脉造影、放射性核素血管扫描检查等。血浆D二聚体测定在血栓急性期虽然灵敏度高达97%，但特异度仅为35%[3]，手术后早期病人几乎均呈阳性。彩色多普勒超声对肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[2]，且静脉造影受检查条件限制，不易作为常规检查手段。静脉彩色多普勒超声检查准确性及敏感性高，不受病人体位影响，便于床旁操作，因此临床已将其作为下肢深静脉血栓的首选筛查依据[3]。

    应用彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓需要注意几点：当血流极度缓慢或管腔内回声极低时，管腔内可能不显示彩色血流信号，此时应注意适当调低彩色标尺、增大彩色增益、调整取样框角度。如仍无血流信号显示，可以挤压局部管腔及远端肢体，观察管腔内血流显示情况，确定有无血栓。当近段静脉尤其股静脉附壁血栓造成管腔未完全阻塞时，远端静脉内仍可见回流信号，但频谱形态失去自主性周期性变化，应结合静脉频谱形态变化综合判断。对于下肢近段静脉内急性血栓，避免局部探头用力加压或用力挤压远端肢体，尤其发现游离状态的血栓时禁忌挤压，以免血栓脱落引起肺栓塞。应重视远端肌内静脉分支血栓的检查，采用横切及纵切法仔细扫查小腿肌肉，用二维显像显示肌肉内扩张的静脉结构,探头挤压观察管腔是否变扁，然后叠加彩色血流信号，观察管腔内血流显示情况。小腿肌间小静脉缺乏自主血流信号，可能造成假阳性结果[2]，应适当调低探头频率，增加彩色增益，挤压远端肢体配合探头加压方法可以提高诊断的准确性，检查部位不能局限，应当广泛扫查。静脉常有两支与同名动脉伴行，注意多角度扫查，以免漏诊。

    本文结果表明，骨科大手术后病人下肢深静脉血栓总发生率高；血栓发生的时间以手术后1周内发病率较高；小腿静脉瓣很多，是血栓的好发部位；远端静脉(胫后静脉以下及分支)血栓发生率占绝大多数，因此，应当重视胫后静脉及小腿肌内静脉分支血栓的早期超声检查，防止血栓的延伸；从发病年龄看，随着年龄增长，静脉血栓的发生呈递增趋势，老年病人发生率占43.4%，同时不应该忽视发生率占10%的40岁以下的年轻病人；还应当注意有 8.8%的健侧肢体发生血栓。对于部分无症状的病人应当进行常规超声检查。

    总之，骨科大手术后下肢深静脉血栓发生率高，彩色多普勒超声以其高敏感性、高准确性、直观、无创、可重复检查、便于床旁操作等特点，可作为下肢深静脉血栓的首选检查方法。［参考文献］

【参考文献】
  [1]何文. 下肢深静脉血栓形成的超声诊断 [J]. 中华医学杂志， 2003，83：6156164

[2]张晓蓉,何文,唐华,等. 小腿静脉血栓形成影像学诊断的方法学研究[J]. 中国医学影像技术, 2004,20:10641067.

[3]中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J]. 中国临床医生， 2002，30：2630.

作者单位：烟台市烟台山医院超声科，山东 烟台 264000