经尿道膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩的效果

【摘要】  目的 探讨经尿道膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩的效果。方法 对22例膀胱颈挛缩病人行经尿道针状电极膀胱颈内切开术。结果 22例病人术后症状改善，最大尿流量为（16.4±2.4）mL/s，显著高于术前（t=2.623,P<0.05）。结论 经尿道针状电极膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩创伤小，恢复快，疗效确切。

【关键词】  膀胱颈梗阻 膀胱镜检查 治疗结果

    TRANSURETHRAL DISCISSION OF BLADDER NECK FOR BLADDER NECK CONTRACTUREWU GUANGPING, LI BO, LI BAOSHU (Department of Urology,  Donggang Hospital of Rizhao, Rizhao 276800, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the efficacy of transurethral  discission of bladder neck for bladder neck contracture.MethodsThe operation was done in 22 patients using a pin electrode.ResultsThe symptoms improved in all patients. The maximum urine flow rate was (16.4±2.4)mL/s (t=2.623,P<0.05).ConclusionTransurethral discission of bladder neck contracture by a pin electrode is  less traumatic, fast recovered and effective.

    ［KEY WORDS］bladder neck obstruction; cystoscopy; treatment outcome

    膀胱颈挛缩是造成中老年病人膀胱出口梗阻的常见病，男女均可发病；累及膀胱颈者手术后常出现该种并发症。传统的外科治疗方法有定期尿道扩张、膀胱颈YV成形术、经膀胱环状电极行膀胱后唇电切术，效果不满意。为探讨本病有效手术方法，2004年1月～2006年6月，我院经尿道针状电极膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩22例，取得了满意效果。现报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    本组22例，男12例，女10例；年龄43～76岁，平均60岁；病程3个月～8年，平均3.2年。男性12例中经尿道前列腺电切（TURP）术后4例，病程为TURP术后3个月～3年，术后初期排尿通畅，3个月后逐渐出现尿线变细，排尿困难，尿不尽，残余尿量增多，其中1例出现急性尿潴留；另8例均有慢性前列腺炎病史。12例直肠指诊前列腺不大，B超检查9例前列腺不大，3例前列腺轻度增生；12例膀胱内均无占位性病变，其中2例有结石。女性10例，主要表现为尿频、尿急，夜尿次数增多；排尿费力，尿线变细，甚至出现急、慢性尿潴留，充溢性尿失禁及急迫性尿失禁。3例并发急性尿路感染，1例并发膀胱结石。

    1.2  辅助检查    本组22例病人中，残余尿量60～650 mL，平均135 mL。4例出现输尿管扩张，肾积水，肾功能受损，血尿素氮8.9～14.8 mmol/L，血肌酐155.3～346.4 μmol/L。尿流量测定：最大尿流量(6.8±1.2)mL/s，平均尿流量（4.1±1.1 ）mL/s，均呈低平梗阻曲线。排尿时间33～165 s,平均64.6 s。膀胱尿道镜检查：膀胱黏膜呈小梁小房改变，4例并发膀胱憩室。膀胱颈部挛缩苍白、僵硬，以膀胱颈后唇抬高为主要表现者14例，以颈部环形狭窄为主要表现者8例，进镜时有梗阻感。5例膀胱颈黏膜呈滤泡样增生。

    1.3  手术方法

    病人取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉或腰麻。应用STORZ F24电切镜，电切功率100 W,电凝功率60 W。膀胱颈后唇抬高者，先于5：00～7：00点钟处以环行电极弧形切除膀胱颈后唇，使其平坦；伴前列腺残余增生腺体者，用环状电极行前列腺电切。最后使用针状（鸟喙状）电极分别于5：00、7：00点钟处处切开膀胱颈，深度以彻底切开颈部纤维环，甚至可见到膀胱外脂肪组织为宜。切开过程可见膀胱颈缓缓张开，以膀胱颈不能继续张开、后尿道与膀胱三角区成一平面为切开成功标志。同时，电灼颈部滤泡组织，并发膀胱结石者，术中同时用大力碎石钳或气压弹道碎石后取出。术后留置F 20～22三腔尿管5～7 d，应用敏感抗生素1周左右。

    2  结    果

    本组22例手术时间20～50 min，平均28 min。拔出导尿管后尿线变粗，排尿通畅，主诉症状改善。22例病人随访时间9～24个月，平均15个月，残余尿量0～35 mL，最大尿流量为（16.4±2.4）mL/s，显著高于术前的水平（t=2.623,P<0.05）；平均尿流量为（11.5±1.8） mL/s，显著高于术前的水平（t=2.291,P<0.05）。4例肾积水明显改善，肾功能恢复正常。12例行膀胱尿道镜复查，2例男性膀胱颈仍然较窄，行尿道扩张2～5次后治愈。均无尿失禁及尿瘘发生。

    3  讨    论

    膀胱颈挛缩男女均可发病，具体发病原因尚未完全清楚。男性膀胱颈挛缩多见于慢性前列腺炎及前列腺较小而伴有颈部肥厚者行前列腺或膀胱颈手术后[1]。慢性前列腺炎或下尿路感染可导致膀胱颈部的纤维化。对于前列腺体积较小（<30 mL）及伴有慢性前列腺炎的前列腺增生症的病人，近年来临床上多采用经尿道前列腺电切除加膀胱颈内切开术（TURP+TUIBN）将膀胱颈环状纤维充分切开，使膀胱出口完全开放[2]。对于切除前列腺组织质量不足15 g的病例，切除前列腺组织后，在5：00、7：00、12：00点钟处将膀胱颈环状纤维环切开，直至外膜纤维组织或脂肪，以防止术后膀胱颈挛缩[4]。女性膀胱颈挛缩多发生于中、老年病人，由于膀胱黏膜、黏膜下层及周围腺体炎症导致膀胱颈纤维增厚挛缩，膀胱颈口肌肉增生及神经支配失调[4]。此外，老年女性绝经后雌激素减少甚至缺失，使尿道黏膜组织萎缩、硬化，血管床减少也可导致尿道周围腺体增生[1]。

    膀胱颈挛缩的诊断除依靠病史、临床表现及影像学检查外，还需结合膀胱尿道镜检查和尿流量测定等综合分析，才能做出正确的判断。尿流量分析是目前惟一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查手段[5]。

    以往，开放性手术治疗膀胱颈挛缩创伤大，效果常不理想。如经膀胱尿道内口切开术，对膀胱内的部分处理较满意，而对尿道内的部分处理困难；采用膀胱颈YV成形术可导致尿道挛缩；此外，因术后出血、缝线及手术瘢痕等原因疗效不稳定[6]。而腔内手术治疗膀胱颈挛缩目前已被大多数泌尿外科医生采用。本组资料显示，针状电极在治疗过程中具有优越性，针状电极与组织接触面极小，术中仅仅是切断颈部纤维环，易掌握，即使切穿膀胱颈部亦不会引起明显尿外渗；而且切开过程可观察到膀胱颈明显张开，易于估计切开深度，与使用环状电极电切膀胱颈相比，创面明显减少，可有效切断环状纤维，一般不会引起继发性出血，亦不会出现如汽化、激光电切时高能量对周围组织的破坏，形成瘢痕再次出现膀胱颈挛缩。

    本组22例病人经该方法治疗，术后取得良好疗效。22例均获随访，时间9～24个月，平均15个月。除2例男性膀胱颈仍然较窄，行尿道扩张2～5次后治愈外，均无尿失禁及尿瘘发生。提示手术成功的关键在于电切深度的掌握，要求彻底切开膀胱颈挛缩的纤维环，男性病人可切穿前列腺包膜，女性病人可见浆膜脂肪组织，而单纯使用环状电极是很难做到该点的。至于电切的长度，要求在切开过程可见膀胱颈缓缓张开，以膀胱颈不能继续张开、后尿道与膀胱三角区成一平面为切开成功标志，男性病人不超过精阜，女性不超过尿道外括约肌。膀胱颈后唇抬高者，先于5：00～7：00点钟处以环形电极弧形切除膀胱颈后唇，使其平坦；伴前列腺残余增生腺体者，用环状电极行前列腺电切。最后使用针状电极分别于5：00、7：00点钟处切开膀胱颈。

    同开放手术相比， 经尿道针状电极膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩，创伤小，操作简单，恢复快，疗效确切，一般高龄及心、肺并发症不太严重的病人均能耐受。因此，经尿道针状电极膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩，是目前较为理想的治疗方法，值得临床推广使用。

【参考文献】
  ［1］何家扬. 泌尿系梗阻性疾病［M］. 上海：上海科学技术文献出版社,2005：285288.

[2]刘健，潘柏年. 经尿道前列腺切除加膀胱颈内切开术对性功能的影响［J］. 临床泌尿杂志， 2006,21:289299.

[3]纪静涛，李军，侯四川，等.经尿道逐层环绕电切法治疗良性前列腺增生症的效果［J］. 齐鲁医学杂志， 2005,20（1）：6263.

[4]金锡御，宋波. 临床尿动力学［M］. 北京：人民卫生出版社，2002:118.

[5]梅骅，章咏裳. 泌尿外科手术学［M］. 第2版.北京：人民卫生出版社，2000：790796.

[6]李爱华，陈耀武，叶春华，等. 经尿道电气化术治疗女性膀胱颈部梗阻［J］. 临床泌尿外科杂志， 2001,16（3）：101102.

作者单位：日照市东港医院泌尿外科，山东 日照 276800