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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2007年第22卷第6期

微创气管切开术临床应用30例分析

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【关键词】呼吸困难气管切开术治疗结果气管切开术作为一种解除气道梗阻的有效措施,被广泛应用于急救复苏和围手术期的气道管理中[1~3]。在无法维持通气和(或)插管困难的情况下,快速切开气管,可在短时间内进行供氧,以确保气道通畅。传统气管切开术切口多采用纵切口或横切口,此手术具有创伤大、术后护理困难......

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【关键词】  呼吸困难 气管切开术 治疗结果

    气管切开术作为一种解除气道梗阻的有效措施,被广泛应用于急救复苏和围手术期的气道管理中[1~3]。在无法维持通气和(或)插管困难的情况下,快速切开气管,可在短时间内进行供氧,以确保气道通畅。传统气管切开术切口多采用纵切口或横切口,此手术具有创伤大、术后护理困难、并发症多等缺陷,目前国外已逐渐被微创气管切开术替代。 我院自2004年开始,行微创气管切开术治疗病人30例,获得良好的临床效果。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    30例病人中,男21例,女9例;年龄32~71岁,平均54.5岁。其中神经中枢损伤病人20例,17例为脑出血病人,3例为神经外科术后长期昏迷的病人;心胸外科术后因感染或其他并发症需长期呼吸道管理的病人3例;大面积创伤需长期呼吸支持病人2例,其中1例为创伤性湿肺并连枷胸;肺部重度感染并心衰需长期气管支持病人5例,其中3例为呼吸道不明原因重度感染致心衰病人,2例为高血压冠心病、肺心病并发呼吸道感染病人。

    1.2  手术方法

    微创气管切开术使用专用的微创气管切开包,由前茂医疗器械(北京)有限公司提供。主要包括1把气管切开刀、1根气管穿刺针,1只10 mL注射针筒、1根钢丝、1个中空的扩张器、1把内设有凹槽可夹持钢丝并能在钢丝上滑动的特制扩张钳和1个导管芯内有管道能通过钢丝的气管切开导管以及1卷固定导管的丝带。术前膨胀套管气囊,检测气囊是否漏气。确定套管管芯可自由移动。确定无误后,将气囊完全放气,避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好。检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。手术前,使病人FiO2达100%。对于已行口鼻气管插管的病人,先进行吸痰,再将气囊放气。将套管拔出至喉头入口处,再将气囊充气,在声门上方将气道再次密封,维持正常的气道。病人仰卧,用枕头支撑颈部和肩部,让颈部完全伸展。穿刺点定位并标记,一般最好选择第2、3气管环节间,或第1、2气管环节间。清洁皮肤,消毒、铺单。用10 g/L利多卡因局部麻醉,结合病情,可加用肾上腺素少许,以减少手术部位渗血。在选定部位横行切开皮肤,切口以可容纳气切套管的尺寸为宜。将穿刺针接上注射器针筒,于中线位向下方垂直刺入气管,直到由针筒抽出空气为止,确定穿刺针已进入气管中。拔出针头和针筒,只留套管,将导引钢丝自套管慢慢插入,约10 cm钢丝进入气管内,约有30 cm钢丝留在外面,然后拔除套管(拔除套管前,先确定钢丝在套管中可自由移动,将钢丝留在原位)。将扩张器(Dilator)套在导丝上,穿过软组织直到感觉来自气管壁的阻力。轻轻地上下左右移动扩张器,将扩张器推进穿过前气管壁后,同时扩张组织和气管壁。取出扩张器,将扩张钳沿导丝方向导入气管,双手用力慢慢地将扩张钳打开,扩张组织直到足够容纳气切套管为止,扩张钳以张开的状态拔出。将导丝送入气切套管的管芯,使气切套管沿着导丝进入气管位置,将气切套管固定在合适的位置,清除气管及套管内分泌物,建立清洁的呼吸通路。术后切口敷料每日更换1次。气管套管用戊二醛浸泡消毒,每次30~60 min,每日更换1次。套管气囊注气6~8 mL,4~6 h 放气1次,每次15 min。

    1.3  治疗结果

    该组病人手术时间为12~40 min(包括准备时间),平均22 min。所有的病人手术期间出血量均在10 mL以内,轻度皮下气肿1例。术后切口轻度渗血1例(发生在术后12 h内)。无气管内大量出血病人。未出现因气囊位置不正而引起呼吸困难病人。29例病人术后随访半年以上,术后切口处皮肤保持清洁,未发现窦道及周围组织炎,保留最长插管时间为102 d,随访中未见气管狭窄、发音异常等并发症。

    2  讨    论

    经皮微创气管切开术由HELDON等最先报道,此后CIAGLIA等对该项技术作了详细的阐明。认为与传统外科手术气管切开术相比,具有手术时间短、对病人打击小等优点。因术后瘢痕极小美容效果极佳。

    传统气管切开具有切口出血、食管损伤、皮下气肿、气胸、急性肺水肿、气管食管瘘等近期并发症和较高的气道狭窄、拔管困难、气管内脓痂或肉芽肿形成、肺部感染、纵隔气肿及纵隔炎等较远期的并发症;并且由于转运病人的风险较大而多安排在床边进行手术,缺乏必要的手术室条件,导致切口大而增加切口的感染率,皮肤最终形成明显内陷的瘢痕;并且为减少出血使用止血药而使应激性溃疡、脑梗死、下肢静脉血栓形成等并发症发生率增高,若不及时处理会危及病人生命。同时因采用皮肤松散式缝合,而容易造成气管套管滑脱等情况。为避免以上并发症,目前国内外已逐渐被微创气管切开术替代。本组30例病人仅有1例发生了皮下气肿,主要是因为机械通气前未及时向气囊内充气导致的。

    经皮微创气管切开术由于其手术特点使得术野处于一个相对的盲区状态,在手术过程中可能损伤甲状腺、气管后壁及食管,同时术中病人有丧失气道的暂时过程并可能导致低氧,国外学者主张采取术中超声定位或显微支气管镜监测防止类似的并发症。本组病人没有发生类似的并发症,主要可能与病例数较少或采取了小切口直视下进行手术有关。

    对于经皮微创气管切开术与传统方法的优劣虽有争论,但GYAIN等进行一项双盲对照研究表明,手术中两种方法均具有较低的并发症率,但经皮微创气管切开术远期并发症率明显低于传统方法。同时由DULGUEROV等进行的一项多中心研究表明,经皮微创气管切开术围手术期和远期并发症率均较传统的方法低。

    总之,建立人工气道方法的选择,应严格掌握适应证以及各种手术方法的优缺点。尽管本组病例数较少,但从我们具体的实践和大量国内外临床资料分析表明,微创气管切开术具有较大的优越性,相信在不久的将来,该项技术会逐步扩大其适应证和应用领域,并在危重病病人抢救方面占有重要地位。

 

【参考文献】
  [1]SHELDEN C H, PUDENZ P H, FRESHWATER D B, et al. A new method for tracheostomy[J]. J Neurosurgery, 1995,12:428431.

[2]张庆丰. 气管切开术后并发无名动脉破裂大出血5例报道[J]. 临床耳鼻喉杂志, 1993(2):99100.

[3]傅军,陈浩辉. 微创气管切开术在危重病人中的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2001,1(1):2327.


作者单位:东营市人民医院ICU,山东 东营 257091

作者: 任国亮 2008-5-29
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