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【关键词】 脑出血 侧脑室 腰大池 引流术 治疗结果
脑室出血临床表现重，病死率高，后遗症多，脑科医师一直在探讨该病的有效治疗方法。2001年10月～2006年1月，我院采用侧脑室并腰大池外引流治疗该病48例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例病人，男30例，女18例；年龄17～81岁，平均57.２岁。从发病到手术时间<6 h者22例，6～12 h者16例，>12 h者10例。
1.2 临床表现及影像学资料
意识形态： GCS评分9～12分15例，小于8分33例，其中3分2例。双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大16例，病理征阳性35例。全部病例均经CT诊断证实。血肿位于额颞区破入脑室10例，丘脑区出血破入脑室15例，基底核区血肿破入脑室19例，原发性脑室出血4例。其中3例第一次CT检查提示单纯脑内血肿，在院观察4～8 h期间，出现临床症状变化，再次CT检查证实血肿破入脑室。单侧脑室出血25例，双侧脑室出血23例。其中15例单侧或双侧脑室出血铸型，出血累及第三、四脑室32例，且脑内血肿均小于30 mL。
1.3 治疗方法
病人入院后除按常规神经科方法处理外，均急症在局麻加强化麻醉下行侧脑室额角穿刺，并置细硅胶管持续引流，单侧或双侧脑室出血铸型者双侧引流。同时选择腰三、四间隙进针穿刺，置入硬膜外麻醉管于腰蛛网膜下隙中持续引流。24 h内置低位引流，以后按情况将引流管抬高，要高于侧脑室水平10～20 cm。同时根据病情管内注入尿激酶2～5 U，闭管半小时放开。
1.4 治疗结果
均于术后3 d复查头颅CT（除4例死亡外），脑室内血肿基本消失18例，部分消失26例。按国际GOS标准分类评分，良好23例，中残17例，重残4例，死亡4例。
2 讨 论
脑室出血血肿向脑室破溃产生“内减压”，出血造成的损伤和颅内压增高相对减轻，而脑室系统被血凝块堵塞致急性脑脊液循环障碍为主要矛盾。同时因颅内压增高和脑血管痉挛可造成脑深部重要结构和脑干的继发性损伤，尽早清除脑室内积血，保持脑脊液循环的通畅，改善脑的微循环是治疗的关键[1]。
脑室外引流是一种损伤小、简便、快速而又行之有效的方法。病人入院后经CT明确立即手术排除脑室内积血，首先解决脑脊液流出受阻引起的急性脑积水，部分原发灶的出血也能经原破裂处排入脑室而被引流出体外，从而迅速有效地降低颅内压。一般我们采用出血对侧或双侧钻孔引流，防止引流管堵塞。
本组采用美国Medtronc公司生产的PS引流管，无1例发生血凝块堵塞现象，该管多孔，内径大，引流通畅，部分小血凝块可被引流出。
腰大池引流管采用常规硬膜外麻醉导管。临床观察，单纯侧脑室引流对第3、4脑室内积血少有直接作用，而第三、四脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键[2]。穿刺时先脑室外引流后腰大池引流，一次完成，防止发生小脑幕切迹疝。腰大池持续外引流有很多优点：①清除了脑室出血后脑脊液中的过量蛋白和血液成分中的有害物质，疏通了第3、4脑室，加快了脑脊液的循环，促进损伤的脑细胞恢复;②较快降低了脑脊液的黏稠度，避免红细胞黏附于蛛网膜，减少了后期脑积水发生的概率，亦减轻了病人恢复期的头痛及腰腿疼痛[3]。
侧脑室引流管放置一般在7 d左右，拔管后视引流液的颜色而决定腰大池拔管时间[4]。一般引流液肉眼观察无血性液，呈浅黄色、透亮，CT提示脑室不大，无高密度影，夹管24 h无脑脊液增高症状即可拔管。若3 d内复查CT，脑室内血肿多，可常规给予尿激酶注入。腰大池引流管拔出时间可适当延长。
预防感染方面除常规应用抗生素外，每次操作均严格无菌操作程序，包括引流袋在内，引流时间较长的病人在置管处行乙醇滴入，每日2次。侧脑室及腰大池引流管出头皮处应在头皮下潜行一段，再固定于头皮上，可延长拔管时间。少数由侧脑室血管畸形引起的脑室出血，脑室置管可诱发再出血，如必须引流，引流压力宜适当提高。
【参考文献】
[1]王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社, 2005：872.
[2]俞苏寰,袁先厚. 脑室外引流在脑室铸型治疗中应用探讨[J]. 中国神经外科杂志， 2004,5:380381.
[3]刘福星,侯建. 原发性脑室出血16例报告[J]. 脑与神经疾病杂志， 1996,4(2):10.
[4]熊祥云,杨俊英,刘桂美,等. 双侧侧脑室交替引流加腰穿脑脊液置换治疗高血压脑出血效果观察[J]. 齐鲁医学杂志， 2003,18（4）：440.
作者单位：沂南县中医院脑外科，山东 沂南 276300