点击显示 收起
【关键词】 多发性肌炎 病毒性心肌炎 误诊
多发性肌炎误诊为病毒性心肌炎临床少见。现将我们遇到的1例并结合文献复习报告如下 。
1 临床资料
病人,男,30岁,因发热、胸闷气短14 d,四肢乏力8 d入院。病人于14 d前“感冒后”发热,体温最高37.8 ℃,口服布洛芬可以退至正常。伴胸闷气短,无胸痛、恶心及呕吐,在当地诊所诊断为“上呼吸道感染”,给予头孢噻肟钠4.0 g、地塞米松5.0 mg静脉滴注,每天1次,连用3 d,效果尚可,但是停药后又反复。于8 d前四肢乏力,肌肉轻微疼痛,未予特殊处理。到我院门诊检查,心电图示V1~V3导联ST段下移0.1 mV,偶发室性期前收缩。以“病毒性心肌炎”收入院。入院查体:T 37.5 ℃, P 89 min-1,R 18 min-1,BP 17/11 kPa, 全身无皮疹及出血点,浅表淋巴结未见肿大,眼睑无水肿,咽部充血,心肺腹部均无阳性体征,四肢肌肉轻压痛,肌力Ⅲ~Ⅳ级。神经体征阴性。辅助检查:血常规、尿常规正常,谷丙转移酶(ALT)200 U/L,谷草氨酸转移酶(AST)220 U/L,磷酸肌酸激酶(CPK)512 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶(CKMB)70 U/L ,乳酸脱氢酶(LDH)68 U/L。心脏彩超检查未见异常。临床诊断:病毒性心肌炎。病人给予青霉素800万单位静脉滴注,每天1次,病毒唑0.5 g 静脉滴注,每天1次;给予ATP、辅酶A 营养心肌,大剂量维生素C 5 g静脉滴注,每天1次,并给予丹参注射液400 mg/d,治疗10 d胸闷憋气均未见明显减轻,四肢肌肉无力加重。实验室检查各指标无明显改善。治疗过程中病人因为遇凉水双手变紫变白,故转到市某三级医院风湿免疫科就诊,检查抗核抗体(ANA)阳性,行肌电图检查示肌源性损害。股四头肌活检诊断为多发性肌炎(PM)。治疗方案:甲基强的松龙40 mg/d静脉滴注,雷公藤多甙每次10 mg,每天3次,甲氨蝶呤10 mg 静脉推注,每周1次,继续给予青霉素、病毒唑及营养心肌药物,治疗10 d后,肌力改善,无胸闷憋气。实验室检查 CPK 200 U/L,CKMB正常,ALT、AST正常,心电图正常,好转出院,嘱其到风湿科定期检查。
2 讨 论
多发性肌炎是累及横纹肌的一组自身免疫性疾病,以骨骼肌间质的炎症和肌纤维的变性、坏死为主要病理特点。其临床特点是四肢近端肌肉进行性无力,可以累及颈肌、吞咽肌,可以伴有雷诺现象(双手遇冷变色),发病率极低,男女比例1∶2。多发性肌炎可累及多脏器,最常见于肺和心脏,表现为间质性肺病和心肌受损。据报道64.3%~75.0%的病人出现心电图异常[1],约30%有组织学改变。但临床上心脏的症状往往不明显,个别病人以心脏病首发,以后出现肌肉无力等表现,此种情况极易误诊,应引起重视。本病人感冒后出现发热、胸闷气短、四肢无力,心电图有缺血和心律失常的表现,心肌酶谱升高,被误诊为病毒性心肌炎。分析误诊原因为:①心脏表现为首发主要症状,心电图和肌酶谱表现以及发热、咽部炎症均符合病毒性心肌炎的诊断指标。②肌肉无力症状出现在后并且较轻。直到出现雷诺现象病人才到风湿科就诊。③基层医院对多发性肌炎等罕见疾病缺乏了解,没有考虑此病。并且缺乏ANA、肌电图、肌活检等的检查手段。
多发性肌炎并心脏损害的心肌纤维可肿胀、变性坏死,坏死肌纤维被结缔组织替代。心肌间质、窦房结及希氏束内可有炎性细胞浸润。临床上主要表现为心肌缺血及心律失常。严重者出现心力衰竭、扩张性心肌病。心电图是诊断心脏病变的主要手段,超声心动图可发现心脏的形态学改变,前者最常见窦性心动过速和窦性心律不齐;后者常见的是心包积液,还可表现为心脏扩大、心室收缩功能减低等[2]。该病人心电图示室性期前收缩。超声心动图未发现心脏改变,可能是该病人处于疾病早期,并且病情较轻的原因。在以心脏症状为首发表现的病人,行肌电图和肌肉活检可以有骨骼肌受累的表现。对年轻的心肌病病人,如出现肌电图和肌活检异常,肌酶升高,可认为心肌病不是独立疾病,而是多发性肌炎早期的心脏表现。这也可以与病毒性心肌炎鉴别。
多发性肌炎并发心脏损害的治疗主要是大剂量应用皮质类固醇激素,一般用甲基强的松龙1 mg/(kg·d)静脉滴注,重者可以冲击治疗,也可以联合应用免疫抑制剂如甲氨蝶呤和雷公藤多甙等。对心血管表现采用扩血管、抗心律失常、强心等方法治疗。如果早期积极治疗,大多数病人的心脏症状可获缓解,甚至治愈。但如果仅采取对症治疗而不用激素或免疫抑制剂,疗效极差。此类病人必须告诫其要预防感染,到风湿科随访治疗。
【参考文献】
[1]GONZALELOPEZ L, GAMEZNAVA J I, SANCHEZ L. Cardiac manifestations in dermatopolymyositis[J]. Clin Exp Rheumatol, 1996,14:373.
[2]胡绍先,何培根. 多发性肌炎/皮肌炎病人心脏损害的分析和评价[J]. 同济医科大学学报, 2001,30:235236.
作者单位:青岛市李沧区中心医院内科,山东 青岛 266041