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【关键词】 导管插入术 外周 出血 护理
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，可以较长时间保留，避免了每天穿刺给病人带来的痛苦和局部损伤，为肿瘤化疗及需要长期输液、输注高营养药物的病人提供了一种安全、快捷的静脉通道，可有效防止化疗药物外渗引起局部组织损害，保证病人的治疗，且在危重病人的抢救治疗中也有独特优点。随着中心静脉导管在临床上的广泛应用，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一。现将留置中心静脉导管化疗病人发生局部出血相关因素及防治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组接受中心静脉导管术的化疗病人62例，男25例，女37例；平均年龄（57±19）岁。其中胃癌20例，乳癌17例，肺癌10例，肝癌9例，子宫内膜癌6例。
1.2 留置导管及局部出血情况
选择美国BD公司生产的5F硅胶中心静脉导管，从肘部的贵要静脉或头静脉穿刺，置入导管长度依据病人的身高和臂长，一般为45 cm左右，末端位于上腔静脉，留置导管平均时间为(30±19)d，其中时间最长1例为70 d。62例中穿刺局部发生出血者13例，其中轻度出血（病人活动时穿刺点渗血、渗湿敷料）7例，中度出血（病人平卧安静时穿刺点渗血，渗透敷料）4例，重度出血（穿刺点渗血不止，甚至沿中心静脉导管管壁外流）2例。局部出血发生在穿刺后1～4 d。
2 护理体会
2.1 穿刺点出血的相关因素分析
13例穿刺局部出血与以下因素有关：①穿刺技术不熟练，不能做到“一针见血”，需经过反复多次穿刺才能成功；②穿刺时针头直接进入血管而未在皮下潜行1 cm后再进入血管；③选择部位不当，穿刺点离肘窝太近（以在肘窝下二横指处穿刺最佳），当病人上肢活动时易发生出血；④与所使用化疗药物及病人骨髓抑制的严重程度有关；⑤病人的身体状况，有下列情况易引起出血，如血小板低于50×109/L、肝功能不全、出凝血时间延长、肝癌及血液病病人等。
2.2 预防措施
（1）穿刺前要认真评估病人的一般情况，了解病人所患的疾病、血小板计数、用药史、肝功能、凝血功能等。当血小板低于50×109/L，有严重的肝功能损害，出凝血时间延长，应慎重选择行中心静脉导管置管术。如为肝癌及白血病病人，置管后应加强巡视并适当延长穿刺点的压迫止血时间。
（2）对使用有明显骨髓抑制作用的化疗药物，如紫杉醇、阿霉素、卡铂等，应每天复查血常规，密切观察皮肤情况，是否出现出血点、瘀斑，发现异常情况及时处理。
（3）加强置管技术的培训，提高穿刺成功率。
（4）加强对留置中心静脉导管病人的日常护理和宣教，穿刺后24 h内适当限制臂部的活动，活动时幅度不能太大，不要向穿刺侧侧卧。穿刺当日应抬高术肢，防止局部出血的发生。如有沙袋压迫穿刺点时应注意术肢末端的血液循环及桡动脉的搏动情况，以防缺血坏死。
（5）加强病房巡视，观察穿刺局部有无渗血，并予及时处理。操作时严格无菌操作，敷料渗湿应及时更换。
2.3 出血的处理
轻度出血者更换局部敷贴，限制术肢的活动即可。中度出血者除更换敷料外，还应用沙袋局部压迫至渗血停止，并注意观察术肢末端血液循环情况。当出现穿刺点出血不止，应及时拔出留置导管，加压包扎止血。
作者单位：蓬莱市人民医院，山东 蓬莱 265600