糖尿病足溃疡处常见病原菌分布与耐药性分析

【摘要】  目的 探讨我院糖尿病足溃疡处常见病原菌分布及耐药情况。方法 回顾性分析2003～2005年从糖尿病足溃疡处分泌物中分离的129株病原菌及其耐药情况。结果 2003～2005年糖尿病足溃疡感染呈上升的趋势；病原菌以革兰阴性菌为主（63.6%），其次是革兰阳性球菌（31.8%）和真菌（5.4%）；真菌感染呈上升的趋势，以白色念珠菌为主；革兰阴性菌的菌群分布为大肠埃希菌24.8%、变形菌属10.9%、铜绿假单胞菌17.0%、嗜麦芽寡养单胞菌3.1%、其他肠杆菌属7.8%。亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦对革兰阴性菌抗菌活性较高，对其他常用抗菌药物有不同程度的耐药。革兰阳性球菌的菌群分布为金黄色葡萄球菌17.8%，凝固酶阴性葡萄球菌5.4%，肠球菌属7.8%，未见对万古霉素耐药的革兰阳性菌。结论 糖尿病足溃疡处感染的病原菌以革兰阴性菌为主，碳青霉烯类及万古霉素仍保持较高抗菌活性；不间断地对糖尿病足感染的病原菌及其耐药性进行监测，可为糖尿病足溃疡感染防治提供依据。

【关键词】  糖尿病足；感染；集落计数,微生物；微生物敏感性试验

　　COMMON PATHOGENS IN DIABETIC FOOT ULCER: THEIR DISTRIBUTION AND DRUG RESISTANCE

　　HE HONG, HAN CHUNHUA, LIU PENGPENG, et al

　　(Department of Clinical Laboratory, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens isolated from diabetic foot ulcer.Methods A retrospective study was carried out on the distribution and resistance rates in 129 strain pathogens, from 2003 to 2005, isolated from diabetic foot ulcer. Results The infections were increasing during 2003-2005, of the 129 strains, 63.6% were Gramnegative bacteria, 31.8% were Grampositive, and 5.4% were candida infection. Candida albicans was the common pathogen. Other pathogens included Escheriohia coil (24.8%), Proteus spp (10.9%), Pseudomonas aeruginosa (17.0%), Stenotrophomonas maltophilia (3.1%), Enterobacter spp (7.8%), Staphylococcus aureus (17.8%), Coagulasenegative staphylococci (5.4%), and Enterococcus spp (7.8%). Imipenem and Cefoperazonesulbactam were highly active against Enterobacteriaceae. Vancomycinresistant staphylococci were not found. Conclusion The most common pathogens causing the infection are Gramnegative bacteria. Imipenem and vancomycin are highly active against them. Uninterruptedly monitor the pathogens and their drug resistance in diabetic foot ulcer infection may provide evidence for treating the ulcer infection.

    ［KEY WORDS］ Diabetic foot; Infection; Colony count, microorganism; Microbial sensitivity test

    超过15%的糖尿病病人可在某一时间发生足溃疡或坏疽，临床工作中也越来越重视糖尿病足感染的防治[1]。近年来，随着第三代头孢菌素等抗生素的广泛应用和耐药株的增加，病原菌及其药物敏感性发生了较大的变化[2]。为了解本地区糖尿病足溃疡处常见病原菌分布及耐药情况，本研究对我院2003～2005年住院和门诊糖尿病足溃疡分泌物中分离出病原菌和耐药性进行回顾分析，旨在为临床提供及时的监测及治疗依据。

　　1  材料与方法

　　1.1  材料来源   

　　2003～2005年自我院住院及门诊糖尿病足溃疡物或脓性分泌物中分离出的病原菌129株。

　　1.2  细菌培养鉴定

    按全国临床检验操作规程行分泌物标本接种及细菌培养分离。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司ATB Expression 自动细菌鉴定仪。部分细菌采用API系统鉴定[3]。

　　1.3  药敏试验

    采用ATB药物敏感系统及琼脂扩散纸片法（KB法），药敏纸片系法国生物梅里埃公司产品。药敏试验结果判断按照美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）2000年制定的标准进行判定。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923及铜绿假单胞菌ATCC27853[4]。

　　1.4  超广谱β内酰胺酶（ESBLs）试验

    采用NCCLS推荐的表型确证试验。

　　2  结果

　　2.1  糖尿病足溃疡处细菌及真菌感染情况

    2003～2005年从我院病人标本中分离出的129株病原菌中，2003年分离出细菌29株，真菌3株；2004年分离出细菌40株，真菌4株；2005年分离出细菌48株，真菌5株。

　　2.2  糖尿病足溃疡处常见病原菌种类及分布

    2003～2005年从糖尿病足溃疡处分泌物中分离出的129株病原菌中，大肠埃希菌占24.8%(32株)，变形菌属占10.9%(14株)，铜绿假单胞菌占17.0%(22株)，嗜麦芽寡养单胞菌占3.1%(4株)，其他肠杆菌属占7.8%(10株)，金黄色葡萄球菌占17.8%(23株)，凝固酶阴性葡萄球菌占5.4%(7株)，真菌占5.4%(7株)，肠球菌属占7.8%（10株）。

　　2.3  革兰阴性、革兰阳性菌的菌群分布及其药敏试验结果

    亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦对革兰阴性菌抗菌活性较高，其他常用抗菌药物有不同程度的耐药。未见对万古毒素耐药的革兰阳性球菌。 见表1、2。表1  革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药情况（略）表2  革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药情况（略）

　　2.4  EBSLs发生率

    大肠埃希菌产EBSLs的发生率为63.6%。

　　3  讨论

　　3.1  感染发生率

    本文结果显示，2003～2005年糖尿病足溃疡处的细菌感染率由26.7%升至43.1%，呈逐年上升趋势；真菌感染率虽然不高（2.3%、3.5%、4.7%），但在以往报道中少见。这可能由于糖尿病病人存在免疫功能紊乱，特别是血糖未控制病人免疫水平低下而易遭受各种感染。同时，与近年来广谱抗菌药物特别是头孢三代抗生素的广泛应用，导致大量耐药菌株出现有关。另外，糖尿病发生人群的年龄较过去增大也可能是原因之一[5,6]。

　　3.2  病原菌与耐药性

    邓家德等[7]报道405例糖尿病肢端坏疽病人分泌物细菌培养结果，其中表皮葡萄球菌占23.0%、金黄色葡萄球菌占21.0%、大肠埃希菌占15.1%、变形菌属占10.9%、铜绿假单胞菌占8.9%。而本研究资料显示，本地区糖尿病足溃疡处感染的病原菌以革兰阴性菌感染率为主（占63.6%），其中以大肠埃希菌、变形菌属、铜绿假单细胞菌多见，亚胺培南对革兰阴性菌仍保持较高抗菌活性，其次是头孢哌酮舒巴坦，但铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为25%，因铜绿假单胞菌特殊耐药机制，其对亚安培南的耐药率不断上升。大肠埃希菌产ESBLs的发生率是63.6%，ESBLs是由质粒介导的，其可水解第三代头孢菌素、单酰胺类以及青霉素类，往往同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类等耐药基因，因此产ESBLs菌株对这些抗菌药物都呈耐药状态。革兰阳性球菌群以金黄色葡萄球菌为主，药敏试验除对万古霉菌素和替考拉宁敏感外，对其他抗菌药物均有不同程度的耐药。但耐万古霉素肠球菌在国内外已见报道，其在体外可通过质粒介导将耐药基因传递给葡萄球菌。因此，为延缓耐万古霉素葡萄球菌和肠球菌的出现和增长速度，应限用万古霉素。

　　3.3  感染及耐药特点

    进一步分析显示，本研究分离的病原菌感染及耐药情况有如下特点：①混合感染较多，主要是变形菌属与革兰阳性球菌、真菌混合存在。②呈多重耐药，这可能与本病的特点有关，血糖升高，溃疡处组织形成有利于细胞生长的良好环境，同时高糖血症免疫细胞功能下降，这导致较在一般情况下更易发生感染，感染又使病人免疫力更进一步降低，而出现混合感染[8,9]。

    糖尿病足溃疡预后与感染程度及感染是否得到控制密切相关，为使临床医生更合理使用抗菌药物，减轻病人经济负担，提高治愈率，实行不间断对糖尿病足溃疡感染的病原菌及其耐药性监测很有必要。

【参考文献】
  　　[1]APELQVIST J, LARSSON J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2000,16(1):7583.

　　[2]张梅,兰平,过孝静,等. 几种医院感染细菌耐药性的变化[J]. 中华医院感染学杂志， 2000,10(2): 302303.

　　[3]叶应抚,王毓三. 全国临床检验操作规程[S]. 第2版. 南京：东南大学出版社， 1997：474548.

　　[4]王斌,蒋捍东,刘蓬蓬. 鲍曼不动杆菌耐药性分析[J]. 齐鲁医学杂志， 2007，22（3）:206208.

　　[5]胡军民,束枫,吕健,等. 脑血管意外合并糖尿病病人医院感染分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2002,12(8):594595.

　　[6]FONTANA G, LAPOOLA A, SANZARI M, et al. An immunological evaluation of type Ⅱ diabetic patients with periodontal disease[J]. J Diabetes Complications, 1999,13(1):2330.

　　[7]邓家德,李红玉. 糖尿病足溃疡处常见病原菌分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2005,15(8):955957.

　　[8]吕大力,董寒香. 糖尿病医院感染危险因素分析及防治[J]. 中华医院感染学杂志， 2004,14(8):863864.

　　[9]王琳,崔恩凤. 老年糖尿病尿路感染76例临床分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2004,14(9):991992.

作者单位：青岛大学医学院附属医院检验科，山东 青岛 266003