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【关键词】 Gilbert综合征；诊断；治疗；病例报告
1 临床资料
例1，男，19岁，因“乏力，尿黄2年余”入院。病人于2年前感乏力，尿色发黄，在当地医院查肝功能示：TBIL 95.3 μmol/L，DBIL 12.5 μmol/L，余均正常；HBVM阴性。经退黄治疗1月，TBIL 24.0 μmol/L，AIT、AST正常。此后尿黄症状时有反复，TBIL一直波动在45.0 μmol/L以下，转氨酶均正常。此次感尿色较前加深，来我院就诊查肝功能：TBIL 64.7 μmol/L，DBIL 11.6 μmol/L，转氨酶正常，遂住院治疗。既往体健，无遗传病史。查体：T 36.4 ℃，P 86 min-1，R 20 min-1，BP 16.7/10.0 kPa。面色稍呆滞，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常，腹平软，肝肋下1.0 cm，脾肋下未触及，莫菲征阴性，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规Hb 112 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 5.8×109/L，PLT 155×109/L；尿常规无异常；红细胞沉降率5 mm/1 h；铜蓝蛋白241.0 mg/L；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性；HSV、EBV、埃可病毒、柯萨奇病毒、CMV抗体均阴性；ENA系列阴性；SF 803.1 mg/L。腹部B超：肝、胆、脾、胰均未发现异常。入院诊断：黄疸原因待查。饥饿试验阳性。在本院行肝组织活检术，结果示：①Gilbert综合征；②免疫组化：HBsAg（-）、HBcAg（-）、HCV（-）、EBV（-）。经给予苯巴比妥、复方益肝灵、阿拓莫兰、丹参等药物治疗，病情好转，黄疸消退，肝功能恢复正常。出院诊断：Gilbert综合征。
例2，男，15岁，因“乏力，尿黄3 d”入院。病人于3 d前出现乏力，不发热，伴尿色发黄，在当地医院查肝功能示：TBIL 103.8 μmol/L，DBIL 34.8 μmol/L，转氨酶均正常，转来我院进一步诊治。既往体健，其祖父、父亲曾查肝功能示TBIL升高且以非结合胆红素升高为主。查体：T 35.4 ℃，P 82 min-1，R 18 min-1，BP 15.3/9.3 kPa。面色如常，皮肤、巩膜轻中度黄染，心肺听诊无异常，腹平软，肝肋下0.5 cm，脾肋下触及，莫菲征阴性，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规Hb 122 g/L，RBC 3.9×1012/L，WBC 4.6×109/L，PLT 135×109/L，红细胞沉降率4 mm/1 h；尿常规无异常；铜蓝蛋白317.0 mg/L，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性；HSV、EBV、埃可病毒、柯萨奇病毒、CMV抗体均阴性；ENA系列阴性。肝功能：ALT 30 U/L、AST 25U/L、TBIL 67.4 μmol/L、DBIL 12.4 μmol/L。腹部B超：肝区光点尚均匀，较密，略增粗；肝内管壁局灶钙化；脾脏轻度肿大，胆囊壁毛糙。入院诊断：黄疸原因待查。饥饿试验阳性。病人不同意行肝组织活检术。经给予苯巴比妥、古拉定、苦黄、丹参等药物治疗，黄疸渐消退，肝功能好转。出院诊断：Gilbert综合征。
2 讨论
过去认为Gibert综合证十分罕见，但近年来，随着诊疗技术的不断提高，尤其是肝组织活检术的广泛开展，发现人群中Gibert综合证的发病率可达3%～12%，以18～30岁人群较多见，男女之比约为10∶1。本病是一种常染色体显性遗传性疾病，为非结合型胆红素水平升高造成胆红素排泄障碍而肝功能正常的综合征。本病为良性疾病，除黄疸外，多无其他明显症状。受凉、饮酒、过度劳累、饥饿、感染、情绪波动等可诱发或加重，个别病人可有轻度消化道症状。尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）是肝脏中胆红素葡萄糖醛酸化反应惟一的相关酶类，UGT基因启动子区的多态性是发生Gilbert综合征的分子遗传学基础。由于遗传性或获得性的肝细胞微粒体中胆红素UGT活性不足，影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行，以致肝细胞对胆红素的摄取也受到阻碍，从而造成肝细胞对非结合胆红素的摄取结合功能的双重缺陷。苯巴比妥可诱导肝细胞UGT的活性，增加肝细胞与非结合型胆红素的结合，促使结合胆红素排泄和增加胆汁流量，可以使黄疸减轻或者消退，故可以作为治疗及诊断的措施之一。
Gilbert综合征诊断缺乏特异性，目前诊断标准可参考：①黄疸是其惟一临床表现，常因受凉、饮酒、过度劳累、饥饿、感染、情绪波动而加重；②多数无症状或仅有乏力及轻度消化道症状；③多次检验均显示非结合胆红素水平升高；④血清转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶、胆汁酸均正常；⑤本征的特异性试验低热卡试验（饥饿试验）阳性；⑥肝穿刺活检术为诊断金指标；⑦预后良好，苯巴比妥治疗有效。并于12～18个月内随访2～3次无其他实验室检查异常，即可诊断Gilbert综合征。本病病程较长，无进行性肝损害的表现，预后良好。
Gilbert综合征需与其他遗传性高胆红素血症鉴别，如Criglernajjar综合征、DubinJohnson综合征和Rotor综合征。还应排除溶血性黄疸，特别是遗传性球形红细胞增多症。对于急、慢性肝炎后出现的肝炎后高胆红素血症，尤其是非结合胆红素持续或反复增高的病例应注意有无Gilbert综合征的背景。而血清病原学阴性的病毒性肝炎临床表现为非结合性高胆红素血症时又容易误诊为Gilbert综合征。不熟悉Gilbert综合证的临床特点，忽视既往史和家族史的询问，未进行包括肝组织形态学和免疫组化在内的有价值的辅助检查是导致误诊的主要原因。在临床诊疗工作中，医生在诊断Gilbert 综合征或病毒性肝炎及其他的遗传性高胆红素血症时应谨慎，仔细鉴别，详细询问家族史、有无肝炎家庭聚集现象，应重视肝组织学诊断，普及肝组织活检术，使临床诊断更快、更准确，以免给病人带来不必要的损失和伤害。
多数退黄药物对Gilbert综合征可能无效，该病治疗重在去除诱因、休息和增加热量摄入，并可试用苯巴比妥治疗，以诱导UGT的活性，促进胆红素排泄。该治疗方法较为成熟，常被临床采用且近期疗效满意。
作者单位：南通市第三人民医院传染科，江苏 南通 226006