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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第2期

胰岛素强化治疗对胃癌手术病人血清IL6、TNFα及C反应蛋白表达的影响

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【摘要】目的研究胰岛素强化治疗对胃癌手术病人白细胞介素6(IL6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及C反应蛋白(CRP)水平的影响,探讨其可能的抗炎机制。方法46例胃癌手术病人随机分为胰岛素强化治疗组(n=23,血糖控制在4。1mmoL/L)和常规治疗组(n=23,血糖控制在10。1mmoL/L),动态监测围手术期空腹血糖(FBG)......

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【摘要】  目的 研究胰岛素强化治疗对胃癌手术病人白细胞介素6(IL6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及C反应蛋白(CRP)水平的影响,探讨其可能的抗炎机制。方法 46例胃癌手术病人随机分为胰岛素强化治疗组(n=23, 血糖控制在4.4~6.1 mmoL/L)和常规治疗组(n=23,血糖控制在10.0~11.1 mmoL/L),动态监测围手术期空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素定量(FINS)、IL6、TNFα及CRP水平,并根据稳态模式评估法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(HOMAIR),并对其与TNFα、IL6相关性进行分析。结果 两组病人均无低糖血症发生,TNFα、IL6与HOMAIR存在显著正相关(r=0.333~0.480,P<0.05);强化治疗组术后1、3 d血清lnHOMAIR、IL6、TNFα明显低于常规治疗组(t=2.069~3.098,P<0.05),术后1、3、7 d 的CRP明显低于常规治疗组(t=2.482~3.131,P<0.05)。结论 TNFα、IL6与外科胰岛素抵抗相关,胰岛素强化治疗可以拮抗术后机体的高炎状态,抗炎效应可能是胰岛素强化治疗改善病人预后的重要机制之一。

【关键词】  消化系统外科手术;胰岛素;肿瘤坏死因子α;白细胞介素6;C反应蛋白质

[基金项目]山东省卫生科技发展项目(2005HZ024)

  EFFECT OF INTENSIVE INSULIN THERAPY ON SERUM IL6 AND TNFα AND CRP LEVELS IN PATIENTS UNDERGOING SURGERY FOR GASTRIC CARCINOMA

  CAO SHOUGEN, ZHOU YANBING, CHEN DONG, et al

  (Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University  Medical College,Qingdao 266003, China);

  [ABSTRACT] Objective To investigate the influence of intensive insulin therapy on serum levels of tumor necrosis factorα(TNFα),  interleukin6 (IL6) and Creactive protein (CRP), and to explore its underlying antiinflammatory mechanism. MethodsFortysix patients were evenly divided into two groups in random: intensive group (blood glucose 4.4-6.1 mmoL/L) and conventional group (blood glucose 10.0-11.1 mmoL/L). Fasting blood glucose, fasting insulin, TNFα, IL6 and CRP in all patients were detected dynamically during perioperative period.Insulin resistance index (HOMAIR) were calculated using Hemeostasis Model Assessment (HOMA). The correlations between insulin resistance and IL6,TNFα were analyzed. Results Hypoglycemia did not happen in patients of both groups. HOMAIR was positively correlated with TNFα and IL6 (r=0.333-0.480,P<0.05). On the first and third day,after surgery, HOMAIR and serum levels of IL6 and TNFα (t=2.069-3.098,P<0.05), and on the first,third and seventh day after surgery, CRP in patients in intensive group were significantly lower than that in patients in conventional group (t=2.482-3.131,P<0.05).  Conclusion The cytokines TNFα and IL6 are related to surgeryinduced insulin resistance.The underlying antiinflammatory actions of insulin might contribute to the improved outcomes of postoperative patients.
   
  [KEY WORDS] Surgical procedures, operative; Insulin; Tumor necrosis factoralpha; Interleukin6; Creactive protein
   
  术后胰岛素抵抗被证实是影响严重创伤病人预后的一个独立因素[1],因此加强术后胰岛素抵抗的治疗受到越来越多外科医生的重视。本研究旨在对行胃癌根治术后病人给予胰岛素强化治疗,观察围术期胰岛素敏感性变化及其与白细胞介素6(IL6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)的相关性,观察胰岛素强化治疗对IL6、TNFα及C反应蛋白质(CRP)的影响,探讨其可能的抗炎机制。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料
   
  选取我科2007年4~10月诊断明确的胃癌病人46例,随机分为胰岛素常规治疗组(n=23,常规组)和强化治疗组(n=23,强化组), 常规组和强化组的一般情况包括性别、平均年龄、平均体质量指数(BMI)、手术方式及麻醉方式差异均无统计学意义(P>0.05),两组在统计学上有可比性,见表1。排除标准:原发性糖尿病及糖耐量异常、原发性肝肾疾病、原发性心肺脑疾病、严重肥胖BMI>30 kg/m2或严重营养不良BMI<15 kg/m2、肿瘤晚期、其他代谢性疾病或内分泌系统疾病(甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退等)。入组前取得病人或家属的知情同意,并经过医院伦理委员会的批准。

  1.2  监测指标和方法
   
  所有病人均给予相同的术前常规准备,由同一医师手术,均为限期根治手术,围手术期均未给予血液制品及肠内、外营养支持治疗。分别于术前、术后1、3、7 d,在停止输注葡萄糖和胰岛素6 h后抽取外周静脉血,动态监测空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素定量(FINS)、IL6、TNFα、CRP,并根据稳态模式评估法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数HOMAIR:HOMAIR=FBG(mmol/L)×FINS(μU/mL)/22.5。评价胰岛素敏感性指标取lnHOMAIR[2]。胰岛素采用Elecsys全自动电化学发光免疫分析仪检测(德国罗氏公司的胰岛素反应试剂盒),血清IL6、 TNFα采用放射免疫分析法测定(试剂购于北京北方生物技术研究所)。两组病人均采用微量注射泵输入胰岛素(胰岛素50 U加入9 g/L氯化钠注射液50 mL)中控制血糖,根据VAN DEN BERGHE胰岛素强化治疗方案[3],由强化治疗小组监测血糖和调整胰岛素剂量,强化组病人血糖控制在4.4~6.1 mmol/L,常规组病人的血糖控制在10.0~11.1 mmol/L。两组术后除血糖控制水平不同外,余治疗方案相同。

  2  结果

  2.1  胃癌手术病人不同时间段lnHOMAIR与IL6、TNFα的相关性
   
  术前、术后1、3、7 d的lnHOMAIR与相应时间段IL6呈正相关(r=0.368~0.480,P<0.05);术前、术后1、3、7 d的lnHOMAIR与相应时间段TNFα呈正相关(r=0.333~0.472,P<0.05)。

  2.2  胰岛素强化治疗对病人lnHOMAIR、IL6、TNFα与CRP影响
   
  术前、术后7 d两组病人lnHOMAIR、IL6、TNFα之间无统计学差异(P>0.05),术后1 d、术后3 d强化组病人lnHOMAIR、IL6、TNFα均低于常规组,差异有统计学意义(t=2.069~3.098,P<0.05);术后1、3、7 d强化组CRP低于常规组,差异有统计学意义(t=2.482~3.131,P<0.05),而术前无统计学差异(P>0.05)。见表2。

  表1  两组病人一般情况的比较(略)

  表2  两组病人不同时间段lnHOMAIR、IL6、TNFα、CRP的比较(略)

  3  讨论
   
  手术在切除病灶治疗疾病的同时,对机体也是一种创伤打击,加之应激,麻醉、失血等刺激,外科术后往往出现胰岛素抵抗(IR)。IR的程度与持续时间与麻醉方式、手术时间、手术强度以及术后疼痛等有关。本研究中两组入选病人均由同一手术医师行根治手术且排除了BMI、手术方式以及麻醉方式等差异影响,从而更好地观察胰岛素强化治疗对胰岛素敏感性和IL6、TNFα及CRP等的影响。
  
  手术后IR的细胞和分子生物学机制目前仍不是十分清楚。一般认为可能与胰岛素受体前受体水平、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢紊乱及细胞因子,如IL1、IL6、TNFα等因素有关[4]。IL1、IL6及TNFα是机体创伤急性期产生的主要细胞因子,一方面参与肝细胞合成急性反应蛋白(主要为CRP),同时对外科胰岛素抵抗的发生起着十分重要的作用。TNFα能通过抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化,抑制IRS1的磷酸化,从而抑制胰岛素受体的自激酶和外激酶。IL6的主要作用是抑制IRS1的酪氨酸磷酸化,减弱生理浓度胰岛素引起的PI3K的p85亚基与IRS1的连接。本研究结果表明,胃癌术后早期IL6及TNFα较术前有不同程度的增高;lnHOMAIR与IL6、TNFα呈显著正相关,从而提示IL6和TNFα水平升高在手术创伤病人IR中可能发挥重要作用。
   
  长期以来普遍认为,术后将血糖控制在正常稍高水平(10.0~11.1 mmol/L)能保证红细胞、脑细胞等重要组织的能量供应,利于机体的恢复。有研究发现,IR可能是脑梗死发病的独立危险因素[5]。2001年,VANDEN BERGHE  等[6]把1 548例SICU病人随机分为两组,发现胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4~6.1 mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10.0~11.1 mmol/L)明显降低外科危重病人并发症发生率和死亡率。THORELL等[7]研究认为,胰岛素强化治疗可以通过减少内生糖的产生,维持正常血糖水平,改善严重创伤病人的预后。胰岛素强化治疗的机制并不完全明确。本研究强化治疗组术后1、3 d的血清IL6、TNFα以及术后1、3、7 d的CRP水平较常规组明显降低,提示胰岛素强化治疗在降低血糖的同时还可能存在抗炎效应。
   
  因此,胃癌根治术后,给予胰岛素强化治疗严格控制血糖,避免IL6、TNFα等的过度表达,拮抗高炎症状态,可能是促进病人恢复的一重要机制。

【参考文献】
    [1]THORELL A, NYGREN J, LJUNGQVIST O. Insulin resistance: a marker of surgical stress[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1999,2:6978.

  [2]MATHER K J, HUNT A E, STEINBERG H O, et al. Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86(11):54575464.

  [3]胡兴国,张云翔,曾因明. 危重病人应激性高血糖的研究进展[J]. 国外医学:麻醉学与复苏分册, 2005,26(3):140143.

  [4]ROBINSON L E, VAN SOEREN M H. Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness: role of insulin in glycemic control[J]. AACN Clin Issuse, 2004,15(1):4562.

  [5]丁建琦. 脑梗死病人胰岛素抵抗与血脂含量的关系[J]. 青岛大学医学院学报, 2003,39(4):389391.

  [6]VANDEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med, 2001,345:13591367.

  [7]THORELL A, ROOYACKERS O, MYRENFORS P, et al. Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by reducing endogenous glucose production[J]. J Clin Endocrino Metab, 2004,89(11):53825386.


作者单位:青岛大学医学院附属医院普外科,山东 青岛 266003

作者: 曹守根,周岩冰,陈栋,牛兆健,王东升,吕亮 2008-5-29
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