脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的术后护理

【摘要】  目的 探讨立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血术后护理对策。方法 对126例高血压脑出血病人立体定向血肿清除术后护理作回顾性分析。结果 10例12 h拔管，36例3 d拔管，52例3～5 d拔管，28例5 d以上拔管。治愈40例，好转76例，死亡10例。结论 对高血压脑出血立体定向血肿清除术后并发症及术后再出血病人采取相应的护理对策可降低病死率。

【关键词】  颅内出血,高血压性;血肿清除术;手术后医护

　　POSTOPERATIVE NURSING FOR PATIENTS AFTER STEREOTAXIC HYPERTENSIVE  CEREBRALHEMATOMA  REMOVAL

　　REN JIFENG, LI JUNLING, GONG LIPING

　　(Department of Pediatrics, Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266042, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the nursing for patients with hypertension after stereotataxic cerebral hematoma removal. Methods A retrospective study of nursing was done for 128 hypertensive patients after clearance of hematoma in the brain. Results The time of extubation of the drainage tube after surgery was as follows: 12 hours in 10 patients; three days in 36 patients; three to five days in 52 patients and over five days in 28 patients. Forty patients were cured, 76 improved, 10 died  postoperatively. Conclusion Adopting corresponding nursing may decrease the mortality  of hypertensive patients undergoing stereotactic removal of cerebral hematoma.
   
　　［KEY WORDS］ Intracranial hemorrhage, hypertensive; Stereotactic therapy; Postoperative care
   
　　CT引导脑立体定向血肿清除术治疗颅内血肿于1978年被首次报道，现已广泛应用于临床。高血压脑出血立体定向血肿清除术操作简便，创伤小，血肿清除率高，血肿靶目标定位精确度高，对高龄、高危、一般情况差不能耐受全麻者及大脑深处或小脑脑干血肿病人，可及时行血肿吸除减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低高血压脑出血病死率的重要手段。有报道采用立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血可以使其病死率降至7.8%[1]，疗效明显优于直视手术和保守治疗[2]，而术后护理具有重要意义。本文对126例高血压脑出血病人立体定向血肿清除术后护理作回顾性分析，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组126例，男66例，女60例；年龄38～86岁，平均67.8岁，其中60岁以上78例。入院时（或）既往有高血压者99例，有冠心病、动脉硬化、糖尿病、脑梗死、脑出血、肺气肿病史者79例。GCS评分5分16例，6～9分57例，10～12分53例。单侧肢体肌力低于Ⅳ级92例，锥体束征阳性97例，失语32例，尿失禁18例，瞳孔不等大者30例。入院 CT示壳核出血72例，丘脑出血36例，大脑半球白质出血18例。其中出血量30 mL以下42例，30～60 mL者60例，60 mL以上24例；血肿破入脑室47例，其中双侧侧脑室21例，Ⅲ、Ⅳ脑室18例；中线结构移位54例。术前复查CT血肿扩大45例。

　　1.2  治疗方法
   
　　病人应早期手术，尽量在发病6 h之内，入院后行头颅CT扫描检查，决定病灶靶点CT层面，在病人头颅用龙胆紫标记出相应层面的头皮弧线，确定血肿中心或中心偏后靶点数值。局麻后钻孔入颅插入排空器行负压吸引，穿刺方向避开功能区，尽可能沿着血肿的长轴抽出液化的血肿及部分血凝块，如抽吸困难可旋转、进退穿刺针。对血肿破入脑室者加侧脑室引流，术后当天将3万～5万单位尿激酶溶于1～2 mL的生理盐水中一次注入血肿腔，夹管1～3 h后放开，并配合腰穿。复查CT，以残余血肿量<5 mL为拔管标准。在高颅压或高血压症状出现时应迅速放开引流管。

　　2  结果
   
　　本组10例术后12 h内拔管，36例3 d拔管，52例3～5 d拔管，28例5 d以上拔管，其中1例病人最长带管19 d。死亡10例（7.9%），其中5例因术前呕吐误吸肺部感染死亡；3例并发冠心病、高血压病人因心力衰竭死亡；1例脑干出血病人术后持续昏迷、高热、消化道出血，最后因多脏器功能障碍死亡；1例病人因2次出血，脑疝形成死亡。术后并发症：血肿腔少量积气24例，消化道出血47例，顽固性腹泻26例，泌尿系统感染23例，肺部感染49例。

　　3  讨论
   
　　无创便捷式立体定向仪手术适应证较有框架CT脑立体定向仪范围更广、更宽，具有传统CT脑立体定向术与CT定位徒手穿刺术两者的优点。由于其无需安装头架定位，对病人无疼痛刺激，术前准备时间短，非常适合危重病人的抢救。本文126例病人均一次成功将引流管置于血肿靶点，无穿刺置管失败者。由于置管位置准确，根据术前血肿计算量，置管后可采取负压抽吸血肿，迅速减压，及时挽救高颅压危重病人，而对周围脑组织无损伤。整个手术时间短，损伤小，故特别适用于老年及全身脏器功能差、不能耐受开颅手术的病人。是一种较为理想的治疗脑出血的方法。

　　3.1  围手术期护理
   
　　126例病人术后均进入神经外科监护病房，严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状，特别是术后注射尿激酶后的24 h内。本组1例病人因术后再出血诱发脑疝，抢救无效而死亡。

　　3.2  血肿腔引流管护理
   
　　立体定向血肿排空术后血肿腔置引流管接无菌引流袋，引流袋宜低于头部20 cm并固定，过高不利于引流且管内液体易反流入颅内引起颅内感染；过低会产生“拔罐”效应[3]，使血肿腔负压过大发生再出血。病人外出检查时，应先夹管以防液体反流入颅内。在治疗及护理操作时，头部要相对固定以防引流管脱落，并准确记录液体出入量、颜色、性质。穿刺部位每天更换敷料1次，保持敷料干燥清洁。拔管前先做夹管试验，闭管期间应严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，引流管处敷料有无潮湿，如有漏液应通知医生缝合后再做闭管试验。本组有1例病人在血肿廓清、恢复清醒后未做闭管试验即拔管，结果因梗阻性脑积水引发脑疝，虽经抢救，但昏迷不醒，2个月后死亡。

　　3.3  术后再出血预防
   
　　（1）积极控制高血压。控制高血压是预防术后再出血的重要措施。王智等[4]报道，在高血压脑出血血肿清除引流术后，部分病人可出现血压突然升高，致脑血管灌注量明显增加，易发生再出血。本组1例病人因术后收缩压>27 kPa不能有效控制，死于再出血。因此，要24 h监测血压动态变化，血压过高者按医嘱给降压药，使血压控制在(20～21)/(12～14)kPa。同时，要控制药物浓度和速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足[5]。本组有4例血压控制在21/14 kPa上，而对一般降压药无效者，可给硝普钠150 mg加入生理盐水50 mL中，以1～2 mL/h的速度持续微量泵泵入，并且随血压变化不断调整剂量，直到控制血压在病人基础水平。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作[6]，以免造成血压大范围波动而致再出血。
   
　　（2）保持正确的卧位。保持正确的卧位是预防术后再出血的又一重要措施。出血量较大的病人经立体定向血肿吸除术后留有较大残腔，当大幅度变动体位时，可造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂而导致再出血。因此，翻身时动作应轻柔、缓慢，以30°～35°为宜，头部应保持中位，血压平稳者应抬高床头30°，有利于静脉回流、降低颅内压，促进水肿消退。因此，应尽可能保持卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而致再出血。
   
　　（3）保持排便、排尿通畅。术后长期卧床，肠蠕动减慢，易致便秘，而排便用力过猛可致血压升高诱发再出血。因此，必须保持大便通畅，对便秘病人尽可能采用低压灌肠。同时，保持留置导尿管通畅，防止尿潴留引起躁动不安，使血压上升导致再出血。
   
　　（4）加强心理护理，稳定病人情绪。术后意识转清，但失语、肢体偏瘫、生活不能自理的病人很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理，要给其安慰，对病人的顾虑给予解释和指导，防止情绪激动致再出血。

　　3.4  预防肺部感染
   
　　对昏迷较深、痰液多而黏稠者应及早行气管切开，气管切开病人气管黏膜易干燥，分泌物黏稠易形成痰栓。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[6]。因此，必须充分地湿化气道。本组34例气管切开病人均用微量注射泵持续向气管内滴注湿化液，如痰少且稀，滴注速度4～8 mL/h；如果痰浓且多，滴注速度8～20 mL/h，同时配合雾化吸入每天4次，以保持气道湿化。吸痰应适时，吸痰过多反而导致呼吸道黏膜损伤引起水肿、出血和血痂。本组5例病人因痰液较多，并有一侧肺呼吸音减弱，氧饱和度下降，经气管镜下清除痰栓并注入抗生素，痰液引流通畅，提高了抗感染治疗效果。在气道湿化过程中应定时变换体位，防止同一体位滴入过量湿化液而致局部肺实变。

　　3.5  康复护理
   
　　（1）急性期体位摆放：采用现代康复护理的康复体位，早期注意并保持床上的正确体位，有助于预防或减轻痉挛姿势的出现和加重。
   
　　（2）早期介入康复治疗：在病人生命体征稳定、神经症状不再发展后48 h即可开始早期康复，此时病人GCS评分应大于8分[7]。康复治疗包括肢体的被动运动、按摩、针灸等。

【参考文献】
  　　[1]刘宗. 立体定向手术治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科杂志， 1994，10（3）：159161.

　　[2]王忠诚. 高血压脑溢血预后影响因素与分析[J]. 中华神经外科杂志， 1990，6（增）：7375.
　　
　　[3]孙树杰,刘欣. 微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J]. 急诊医学， 2000，9（2）：8485.

　　[4]王智,栾文忠. 高血压脑出血血肿清除及引流术后血压增高及其影响因素[J]. 北京医科大学学报， 1996，28（5）：397400.

　　[5]何家荣. 实用神经医学[M]. 天津：天津科学技术翻译公司，1998：105110.

　　[6]龚孝竣,俞美定. 重度颅脑损伤患者的临床监护[J]. 中华护理杂志， 1996，31（5）：270271.

　　[7]缪鸿石,朱镛连. 脑卒中的康复评定和治疗[M]. 北京：华夏出版社, 1996：162170.

作者单位：青岛市中心医院小儿科,山东 青岛 266042