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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第2期

有创与无创序贯性机械通气在慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭病人中的应用

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:序贯组有创机械通气时间、总机械通气时间、住院天数较对照组明显缩短,差异有显著性(t′=2。结论对并发明显支气管、肺部感染行有创机械通气病人,以肺部感染明显控制为时机早期拔管,改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效果。【关键词】肺疾病,慢性阻塞性。通气机撤除法SEQUENTIALNONINVASIVE......

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【摘要】  目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭病人从有创通气过渡到无创通气时机和效果。方法 将26例COPD并发急性呼吸衰竭且实施有创机械通气的病人,待肺部感染明显控制时,随机分为两组,各13例。序贯组拔除气管插管,改用经鼻面罩压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)通气,以后渐减PSV水平直至脱离呼吸机;对照组继续按常规行有创机械通气,以SIMV+PSV方式撤机。动态观察并比较两组通气及氧合指标、有创和总机械通气时间、住院天数、呼吸机相关肺炎的发生情况。结果 序贯组与对照组治疗前各项指标比较差异无显著性(P>0.05)。序贯组有创机械通气时间、总机械通气时间、住院天数较对照组明显缩短,差异有显著性(t′=2.545~3.498,P<0.05、0.01);呼吸机相关肺炎发生率低于对照组,差异有显著性(P=0.019)。结论 对并发明显支气管、肺部感染行有创机械通气病人,以肺部感染明显控制为时机早期拔管,改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效果。

【关键词】  肺疾病,慢性阻塞性;呼吸功能不全;通气机撤除法

  SEQUENTIAL NONINVASIVE FOLLOWING SHORTTERM INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN COPD PATIENTS WITH EXACERBATE RESPIRATORY FAILURE

  LIU WEI, XIONG LING, GUO LING, et al

  (Departemnt of Internal Medicine, People’s Hospital of Rizhao, Rizhao 276826, China) ;

  [ABSTRACT] Objective To explore the optimal time of transition from invasive ventilation to sequential noninvasive ventilation for COPD patients with exacerbate respiratory failure. Methods Twentysix COPD patients with acute respiratory failure due to pulmonary infection were evenly divided into two groups in random  when the infection was well controlled, an early extubation and noninvasive MV via facial mask were done immediately in 13 patients (experimental group), the other 13 patients kept on invasive MV (contronl group). Results Before treatment, some items were similar in both groups; after treatment, invasive mechanical ventilation time, total mechanical ventilation time, and hospital stay were shorter (t′=2.545-3.498,P<0.05,0.01) and the incidence of breatingmachinerelated pneumonia was lower as compared with the controls (P=0.019). Conclusion For patients with serious bronchial and pulmonary infection undergoing mechanical vetilation, early extubation should be done as soon as the infection is controlled, followed by noninvasive MV can improve the prognosis of COPD patients.
   
  [KEY WORDS] Pulmonary disease, chronic obstructive; Respiratory insufficiency; ventilator weaning
   
  有创无创序贯机械通气,是指经人工气道机械通气的病人,在没有满足拔管和撤机的条件下,提前拔管,而改用无创正压通气,然后逐渐撤机的通气方式[1]。近年来,国内外对从有创机械通气过渡到无创通气研究较多,如何更合理、更有效使用序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭是一重要课题。本文应用有创无创序贯性机械通气抢救COPD并发急性呼吸衰竭病人26例,取得较好临床效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料
   
  2001年6月~2004年12月,因COPD急性发作,支气管、肺部感染加重,并发急性呼吸衰竭和肺性脑病而收入我院呼吸科重症监护室病人35例,诊断均符合文献[3]中关于COPD并发呼吸衰竭的诊断标准。经过内科解痉、平喘、祛痰、抗感染、给氧、支持治疗及无创通气治疗效果差,均符合BROCHHARD等[3]的气管插管指征,给予有创机械通气治疗。经过积极治疗,其中26例病人肺部感染明显控制,即达到肺部感染控制窗[4],将此26例病人作为研究对象,男15例,女11例;年龄56~79岁,平均65.7岁。随机分为序贯组和对照组,各13例。两组病人年龄、性别、基础情况等资料比较差异均无显著性(P>0.05)。

  1.2  治疗方法
   
  所有气管插管病人均在纤维支气管镜或直接喉镜引导下经鼻或口行气管插管,在上机前24 h内采用容量型辅助控制通气(A/C),肺性脑病减轻后改为同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PSV),同时进行抗感染、解痉、平喘、祛痰、气道分泌物引流、 纠正水电解质紊乱、营养支持治疗。用美国纽帮200E型鸟牌呼吸机,参数设置:潮气量8~10 mL/kg,呼吸频率为12~18 min-1,吸呼比(I/E)为1∶(1.5~2.5),吸入氧浓度(FiO2)40%~50%,压力支持( PSV)1.176 ~1.960 kPa。此后根据病人的通气及氧合情况,调整吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率和PSV水平,病情和通气功能好转,逐渐降低SIMV频率和PSV水平,直到SIMV频率降至12 min-1,PSV降至0.980~1.176 kPa后而不再下调,达到肺部感染控制窗[4]。序贯组拔除气管内插管,改用经鼻面罩双水平正压通气(BiPAP,PSV+PEEP),设备采用美国伟康公司BiPAPS/T型无创呼吸机,PSV为1.176 ~1.960 kPa,PEEP 0.294~0.490 kPa,以克服内源性PEEP,以后随着病情好转,逐渐降低PSV水平及BiPAP使用时间,直到病人可稳定自主呼吸,撤机后病情好转出院。对照组按照常规有创通气方法继续行气管内插管机械通气,以SIMV+PSV方式撤机,逐渐降低SIMV频率和PSV水平,直到SIMV频率降至5 min-1,PSV降至0.784 kPa以下,稳定4 h后脱机拔管。

  1.3  观察指标
   
  观察并比较序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管改用无创机械通气24 h后的一般情况,两组接受有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生例数(VAP诊断根据卫生部颁发的诊断标准)、院内死亡例数。 数据间比较采用t′检验或秩和检验。

  2  结果

  2.1  两组基础情况比较
   
  序贯组与对照组有创机械通气前的基础情况比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

  2.2  序贯组拔管改为无创机械通气24 h后情况
   
  序贯组病人改为无创通气24 h后各种生命指征与对照组病人比较差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

  2.3  两组各指标检测结果比较
   
  序贯组VAP发生率少于对照组(P=0.019),有创通气时间、总机械通气时间、住院时间均明显短于对照组,差异有显著性(t′=2.545~3.498,P<0.05、0.01)。见表3。

  表1  两组接受有创机械通气前的基础情况比较(略)

  表2  序贯组拔管改用无创机械通气24 h后与对照组一般情况比较(略)

  表3  序贯组与对照组治疗后有关指标比较(略)

  3  讨论
   
  近年来,无创机械通气技术在国内外已被越来越多地应用于COPD并发呼吸衰竭的治疗,无创机械通气具有无创和并发症少的优点,但无创通气主要用于解除呼吸肌疲劳,对支气管及肺部感染严重、气道分泌物多、神志障碍病例则不易保障呼吸道的有效引流,不易维持稳定的通气状态,难以达到满意效果,仍需要有创机械通气治疗。有创机械通气主要优点是能够维持适当和稳定通气,保障呼吸道有效引流。有创机械通气的一个重要问题是由于带有气管内插管,可造成细菌沿气管支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,易于引起下呼吸道感染和VAP,造成病情反复、上机时间延长和撤机困难[4]。为尽量避免上述两种通气方式的缺点,并兼顾两者优点,有作者希望对重症病人采取有创无创“序贯”机械通气方式[1],即在初始阶段建立人工气道,维持稳定通气和有效引流,在病情明显改善但尚不能完全拔除气管插管和撤机情况下,提前改用无创通气,使呼吸道的创伤迅速恢复,减少并发症发生[1]。
   
  有创无创“序贯”机械通气目前临床应用较少,不仅缺乏大样本的前瞻性随机对照研究,即使一般的总结性文章也比较少,有创过渡到无创时机尚无定论。关于有创通气转化为无创通气的标准大体分为两类:一是强调感染的控制,国内王晨等[4]提出将肺部感染控制窗作为有创通气过渡到无创通气的时机。二是强调通气时间,NAVA等[5]采用前瞻性的随机对照研究,在有创机械通气2~6 d后进行T管脱机观察,撤机试验显示尚难以有效自主呼吸者,早期拔除气管插管,继以无创通气,可以有效维持病人通气功能,减少有创通气时间,较早采用无创通气可以显著降低VAP显示,总机械通气时间和住ICU时间显著缩短。本研究亦发现,有创无创“序贯”机械通气可以显著降低VAP发生,有创机械通气时间、总机械通气时间和住ICU时间显著缩短。
   
  综上所述,有创无创“序贯”机械通气治疗COPD并发急性呼吸衰竭,不但可缩短使用有创通气时间,还可缩短总的机械通气时间和住院时间,减少VAP的发病率,可预防和减少呼吸机依赖。采用有创无创“序贯”机械通气的关键是把握好有创通气向无创通气转化时机,认为将肺部感染控制窗作为从有创通气过渡到无创通气的时机是可行的。

【参考文献】
    [1]朱蕾. 有创无创“序贯”机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J]. 中国呼吸与危重病监护杂志, 2003,2:198199.

  [2]BROCHHARD L, MANCEBO J, WYSOCKI M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med, 1995,333:817822.

  [3]陈灏珠,李宗明. 内科学[M]. 第4版.北京:人民卫生出版社,1997:4243.

  [4]王晨,商鸣宇,黄克武,等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核与呼吸杂志, 2002,23:212216.

  [5]NAVA S, AMBROSINO N, CLINI E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial[J]. Intern Med, 1998,128:721728.


作者单位:日照市人民医院呼吸内科,山东 日照 276826

作者: 刘伟,熊玲,郭玲,时衍同 2008-5-29
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