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【关键词】 鼻炎；下鼻甲成形术；内窥镜检查；治疗结果
慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层甚至骨质的局限性或弥漫性增厚为特点的鼻腔慢性炎症[1]，其增厚的程度在鼻腔各处不同，通常以下鼻甲较重。1995年8月～2006年1月,我院收治312例慢性肥厚性鼻炎病人，现将其临床资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
以鼻塞多年为主诉就诊的病人312例（602侧），男215例（426侧），女97例（176侧）；年龄16～67岁，平均47.9岁。病人就诊时查体：双下鼻甲肥厚，弹性差，有的呈桑椹样变；下鼻甲距鼻中隔、鼻底仅仅有一缝隙，有的完全相接触。根据文献[2]的标准均诊断为慢性肥厚性鼻炎。就诊前均经过长时间的药物治疗，效果差。145例术前行鼻窦冠状位CT扫描（层厚5 mm，层距5 mm），其中75侧伴有下鼻甲骨肥厚，92侧伴有下鼻甲高拱，123侧仅为下鼻甲黏膜肥厚。本文312例病人按治疗方法进行分组，A组117例（243侧）行下鼻甲部分切除术，B组169例(308侧)行下鼻甲激光烧灼术，C组26例（51侧）行下鼻甲成形术。病人手术均由同一手术者完成。
1.2 治疗方法
A组病人取半坐位或平卧位，头部垫高，用10 g/L的卡因20 mL加0.01 g/L肾上腺素2 mL棉片表面麻醉，收敛双鼻腔黏膜。10 g/L利多卡因20 mL加4滴0.01 g/L肾上腺素行下鼻甲局部浸润麻醉。在额镜或鼻内镜直视下手术。先用一长钳沿下鼻甲游离缘1/3～1/2处钳夹一痕迹，沿该痕迹自前向后切除部分下鼻甲。切除部分包括部分下鼻甲骨。术后用明胶海绵、凡士林纱条填塞鼻腔。
B组采用Nd：YAG激光烧灼。病人取半坐位，同A组局麻后，在额镜下或鼻内镜直视下将激光光纤插入下鼻甲黏膜下进行烧灼，边烧灼边自前向后移动光纤。激光输出功率为25～30 W，治疗时间为2～10 s。术后不行鼻腔填塞。
C组病人取平卧位，采用全麻经口气管插管或局麻（局麻同A组）。消毒后，鼻内镜直视下用豆状刀呈“L”形切开下鼻甲前端、下缘黏膜，深达骨质，将黏膜瓣掀起，分离下鼻甲骨，用咬骨钳咬取下鼻甲骨，注意保留部分下鼻甲骨的后端。然后，黏膜瓣复位，使成形后下鼻甲距鼻中隔、鼻底3～5 mm。用明胶海绵将黏膜瓣对合固定好（注意不能裸露骨质）。黏膜肥厚较重者，将下鼻甲黏膜纵形切除一小条，切口对合。术后用高分子止血海绵或凡士林纱条填塞鼻腔。术后第2天，取出双鼻腔填塞的止血海绵或纱条。
A、C组病人术后均静脉应用抗生素3～4 d预防感染，B组病人均为门诊病人，术后口服抗生素3 d预防感染。同时进行鼻内镜复查，分别于第1、2周，第1、2、3、6个月随访观察鼻腔恢复情况。
1.3 疗效判定标准
术后4个月根据临床表现进行疗效评定[3]。①治愈：鼻塞症状完全消失，鼻腔恢复通气；②显效：鼻塞症状明显改善，偶有鼻塞； ③未愈：鼻塞无改善，通气差。
1.4 治疗结果
A组治愈24例（41侧），显效93例（202侧），有效率100％；B组治愈15例(27侧)，显效145例（265侧），无效9例（16侧），有效率94.8％；C组治愈16例（32侧），显效10例（19侧）,有效率100％，三组有效率比较差异无显著性（P>0.05）。
A组术后并发鼻干、头痛者12例（24侧），并发粘连者5例（8侧）。该组病人术后创面长期反复结痂、出血，用带有红霉素软膏的油纱条覆盖、隔离创面，每隔2～3 d换药1次，1～2月后方渐修复。并发鼻干、头痛者则长期局部应用复方薄荷滴鼻剂。B组有14例（26侧）发生鼻干、头痛，同样应用复方薄荷滴鼻剂治疗。3例(4侧)出现鼻腔粘连，给予换药处理。该组病人术后数小时鼻黏膜水肿明显，分泌物增多，出现鼻塞，2～3 d后缓解；术后3 d假膜形成，术后1周分泌物减少，肿胀开始减退，鼻通气改善；1月余达最佳疗效。C组术后鼻腔通气明显改善，切口于1～2周即愈合。均未发生粘连，无鼻干、头痛者。A、B组并发症发生率与C组比较，差异有显著性（χ2=6.24、3.97，P<0.05），而A、B组比较差异无显著性（P>0.05）。
2 讨论
慢性肥厚性鼻炎多是由急性鼻炎反复发作演变而来。还有一些病人长期应用滴鼻净、麻黄素，从而引起药物性鼻炎。再者，长期过敏性鼻炎未得到有效治疗也可导致肥厚性鼻炎。
下鼻甲是鼻腔外侧壁的重要结构之一，它不仅能调节鼻腔气流，而且对吸入的空气具有过滤、加湿、加温的作用。因此，下鼻甲手术应在保持下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积[4]。
下鼻甲部分切除术虽缓解了鼻腔阻塞，但下鼻甲表面黏膜损伤较多，术后创面不光滑，恢复慢，长时间出血、结痂，经常鼻腔粘连，并且下鼻甲表面易出现瘢痕愈合，使下鼻甲形态改变，导致术后鼻腔干燥、头痛，甚至发生空鼻综合征。该术式在 1995～1999年应用较多，当时尚未开展鼻内镜手术，在额镜下操作，初学者更不易掌控，故创伤较重，术后并发症多。
Nd：YAG激光作用于人体含水量高的黏膜组织即产生热效应，当温度增加到蛋白质变性的临界水平（60～75 ℃）时，局部组织中的蛋白质脱水、变性、凝固。鼻甲是含水量较高的组织，在热效应下脱水、变性、凝固，从而缩小鼻甲，改善通气。该方法操作简便，不需住院，经济实惠。但激光破坏了黏膜下丰富的腺体，使鼻腔分泌物减少，术后导致鼻腔干燥，重者伴头痛。另外，激光仅凝固了鼻甲黏膜，对于伴鼻甲骨肥厚者效果不佳，并且容易复发。术者体会，根据术中情况自小到大调节激光输出功率，边烧灼边移动，可以减少出血、保持术野清晰。
黏膜下手术切除了下鼻甲前端大部分骨质，解除了鼻塞和降低了鼻通气阻力[5]。同时，手术保留了鼻腔丰富的血供和腺体，术后恢复、显效快，鼻腔通气功能改善明显。另外，手术对下鼻甲黏膜损伤小，切缘整齐，对合好，愈合快，不易发生结痂、干燥、粘连等。最重要的是，术中保留了部分下鼻甲后端，保持了下鼻甲在鼻腔内的几何结构，避免了因下鼻甲骨完整切除后下鼻甲堆积于下鼻道内而影响黏膜的功能，又能扩大鼻腔后部的空间，改善鼻腔通气状况。尽可能保留鼻腔功能是手术非常重要的一点。
由于本文部分病人术前未行CT检查，故未考虑有无下鼻甲骨骨质增生的因素。但作者体会，无论有无下鼻甲骨骨质增生，下鼻甲成形术都是可行的。但是，该手术对操作者运用鼻内镜的熟练程度要求较高，由于下鼻甲骨与黏膜附着较紧，不易分离，术中须注意保持术野清晰，精细操作，不急不躁，手法要轻巧而准确。根据我们的经验，下鼻甲黏膜轻度肥厚者，勿需切除黏膜，术后切口愈合，瘢痕形成，下鼻甲缩小，鼻塞能得以缓解。 对于60岁以上的病人，术中不宜过多切除，以下鼻甲距鼻中隔、鼻底约3 mm为宜。对于年轻人则可适当放宽，不超过5 mm即可。
综上所述，下鼻甲成形术治疗慢性肥厚性鼻炎效果好，恢复快，不易发生并发症。
【参考文献】
[1]黄选兆,汪吉宝. 实用耳鼻喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2005：166167.
[2]田勇泉. 耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 第6版.北京：人民卫生出版社， 2004：6668.
[3]陆鹏,冉德军,孙德义,等. 鼻内窥镜下低温等离子打孔消融术治疗慢性肥厚性鼻炎[J]. 临床研究， 2007:8(4):4950.
[4]许庚,杨钦泰,徐睿,等. 对下鼻甲手术的评价[J]. 耳鼻咽喉头颈外科， 2003：10（4）：197198.
[5]乐建新,檀慧芳,曾金波,等. 下鼻甲手术方式的选择[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志， 2002，16（2）：5859.
作者单位：青岛市中心医院耳鼻咽喉科，山东 青岛 266042