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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第3期

青岛市城市社区卫生服务补偿机制研究

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【关键词】社区卫生服务保险健康补偿卫生政策社区卫生服务是社区建设的重要组成部分,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用卫生资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱......

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【关键词】  社区卫生服务 保险 健康 补偿 卫生政策

  社区卫生服务是社区建设的重要组成部分,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用卫生资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点,以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的,提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

  1  对社区卫生服务进行补偿,是政府实施公共管理职能的体现   

  社区卫生服务是公共卫生服务的重要组成部分。发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容,必须坚持政府主导。我国的基本卫生服务包含公共卫生服务和基本医疗服务,覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度资金主要来源于政府的财政投入。社区卫生服务机构不仅承担一般常见病、多发病的基本医疗服务,而且担负着疾病预防等公共卫生服务,对社区卫生服务进行经济补偿,是政府责任的体现。

    2007年12月26日,卫生部部长陈竺受国务院委托,向全国人大常委会第三十一次会议作了题为《国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》,报告中提出:“要强化政府责任和投入。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。中央和地方都要大幅度增加卫生投入,逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重,提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,政府投入兼顾医疗服务供方和需方。”报告中同时强调指出,公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民提供均等服务;基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用;特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。这一论点顺应了我国医疗卫生发展趋势,也明确了我国医疗卫生体制改革方向。

    《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》(财社〔2006〕61号)文件明确了政府对社区卫生服务补助的原则、补助范围、补助内容和方式等。补助内容主要包括:①公共卫生服务经费补助;②房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助;③固定资产投资。政府对社区卫生服务的补助,主要是提供公共卫生服务的经费,社区卫生服务的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老制度建立以前按国家规定离退休人员的费用等方面的投入和支出。文件同时也对中央政府和地方政府的责任划分作出了明确界定。

  2  青岛市社区卫生服务补偿方面存在的问题

  2.1  市财政对社区卫生服务经费投入不足、

    政府财政对社区公共卫生服务投入不足主要表现在以下几个方面:①预防保健经费不足,②健康教育经费缺乏,③社区卫生服务机构从业人员培训经费不足。政府财政投入不足,直接影响到社区卫生服务机构的健康发展。为了生存和发展,许多社区卫生服务机构过多地依赖于药品等医疗收入,医护人员的逐利意识增强,不仅制约了社区卫生服务的正常开展,也加重了社区病人的负担,影响到社区居民对社区卫生服务的信任,影响到社区卫生服务资源的有效利用,影响到社区自身的经济补偿。

  2.2  社区卫生服务机构业务用房未能全部由政府统一配置

    社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业,政府在社区卫生服务中发挥着主导作用。卫生部等十一部委在《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中明确提出,“对政府举办的社区卫生服务机构应提供必要的工作经费,帮助其配备基本设备和房屋等设施”,“在城市新建或扩建居民小区时,须按规划要求在公共服务设施中预留社区卫生服务用房,鼓励优惠提供给非营利性社区卫生服务机构使用”。青岛市区目前建立社区卫生服务机构158家,其中社区卫生服务中心55家,社区卫生服务站103家。青岛市于2006年启动社区卫生服务标准化建设工程,市财政补助600万元、各区财政配套732万元,对60所社区卫生服务机构进行了标准化达标建设,并对社区卫生服务机构的业务用房给予一定的补助,但仍存在较大的资金缺口。据青岛市审计部门审计,市北区房租费用66.77万元,财政补助仅6.96万元,缺口近60万元;四方区房屋租金45.24万元,财政补助16万元,缺口近30万元;李沧区的房屋租金财政补助缺口也高达45.8万元。另有部分社区卫生服务机构没有得到财政补助经费。面对巨大的房屋租金压力,不少的社区卫生服务机构只得加大药品收入比重,提高收费标准,向社区病人转嫁因租房带来的经济压力。

  2.3  医疗保险覆盖面尚不能满足全体居民对社区卫生资源的有效利用

    我国城镇职工医疗保险提供的是“低水平,广覆盖”医疗保障服务。将社区卫生服务纳入基本医疗保险体系,既可减轻大医院医疗服务的压力,节省医疗资源,保证大病、危重病病人的及时治疗,又可方便参保职工就近在社区内就医,为社区卫生服务的可持续发展提供重要的保障。

    青岛市是全国城镇职工医疗保险试点城市,在医疗保险改革方面取得了一定经验。青岛市较早将社区卫生服务项目(如大病门诊、家庭病床)纳入医保报销范围,并降低统筹支付范围内居民的自负比例。2007年7月1日《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》实施后,过去没有参加医保的85万城镇居民将享受到医疗保险待遇,标志着青岛市在山东省率先实现城镇居民医保全覆盖。

  2.4  “以药养医”现象仍较突出

    由于政府财政补偿严重不足,社区技术劳务性服务收费过低,药品收入成为社区自身发展的主要补偿来源。据统计,在青岛市60家社区卫生服务机构中,2006年药品收入占到当年业务总收入的68%,部分社区卫生服务机构甚至高达90%以上。过高的药品收入,过大的经济压力,不仅挫伤了社区卫生服务人员的工作积极性,也增加了居民的医疗费用负担,更不利于社区居民的健康。

  2.5  缺乏持续稳定的财政补偿机制

    在开展社区卫生服务工作过程中,尽管得到了政府不同程度的启动经费、培训经费、防保经费等,但还未建立起保证社区卫生服务持续稳定发展的补偿机制。社区卫生服务经费还没有纳入财政和卫生事业经费常规预算,社区卫生服务的技术劳务性收费过低,社区医务人员的基本待遇还得不到应有的保障。

  3  青岛市社区卫生服务补偿机制的建立和完善

  3.1  建立多元化的社区卫生经费筹措渠道

    社区卫生服务内容和方式的不同决定了其筹资和支付方式的多样性。社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的基层卫生服务,其中既包括公共卫生服务的内容,也包括个人的医疗卫生服务内容,因此其筹资方式应该是多元化的。目前我国社区卫生服务按筹资来源方式主要有以下几种:国家财政拨款、社区卫生服务机构的服务收费、城镇职工医疗保险、与社区家庭签订家庭健康合同所得收入、特殊人群服务合同所得收入及所在街道办事处投入等。目前,社区卫生服务的筹资渠道虽然有所拓宽,但远远不能满足社区卫生服务深入发展的要求,还应进一步明确各个部门的责任,加大对社区卫生的支持力度,使社区卫生服务的发展有坚实的经济基础和物质保障。政府要调整卫生经费投向,将对社区卫生服务的补偿政策落到实处。政府应提供基本的社区卫生服务设施,逐步将社区卫生服务全部纳入城镇职工基本医疗保险范围;允许非营利性社区卫生服务机构开展相关的延伸性服务,并放开价格;在新建或扩建居民小区时预留社区卫生服务用房。同时,社区卫生服务机构也应根据社区居民的卫生保健需求,拓展服务项目,如签订家庭保健服务合同、个性服务合同等,以契约的方式与居民或单位建立稳定的医患关系,以推动社区卫生服务的深层次发展。

    青岛市比较早地放开社区卫生服务市场,实施较为严格的准入制度,准许社会力量多元化举办社区卫生服务机构,引导社区卫生资源的有效配置。在现有的社区卫生服务机构中,以公有制占主体,同时也存有股份制和民营形式的服务机构。随着准入机制的建立和完善,卫生主管部门采取“公平竞争,择优上岗”手段,引导和鼓励社会力量开展社区卫生服务,这对于促进我国社区卫生服务的发展必将产生积极的影响。

  3.2  建立和完善政府财政补偿体系,增加政府预算投入

    政府在社区卫生服务建设和发展中的主导地位,决定了政府投资的主体地位。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(2006年)明确要求“地方政府要按照购买服务的方式,根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助;尚不具备条件的可以按人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费核定政府举办的社区卫生服务机构财政补助,并积极探索、创造条件完善财政补助方式。”

    近年来,青岛市主要采取定额补助和专项补助相结合的方式,增加对社区卫生服务的投入。①定额补助。按照《关于卫生事业补助政策的意见》文件的规定,“政府举办的社区生服务组织以定额补助为主,由同级财政予以安排。主要是根据社区卫生服务组织承担的社区人群的预防保健和最基本的医疗卫生服务任务核定补助经费。”定额补助采取政府购买服务的方式,按照社区卫生服务的服务人口总量、服务内容、服务质量考核情况,由政府财政予以补贴。青岛市2006 年提出,社区卫生服务经费按辖区居民每年15元/人的标准筹集,其中市财政每年补助5元/人,区(市)财政每年补助10元/人。随着城市经济的壮大和社区卫生事业的发展,财政补助数额将随之提高。②专项补助。主要针对由政府出资创办的社区卫生服务机构,其房屋修缮、基本设备配置和人员培训所需资金将按“项目支出预算办法”进行核定。2006年,青岛市级财政拨出专款600万元,对市内四区60所社区卫生服务机构进行了标准化建设。③以奖代补。根据社区卫生服务机构承担的服务总量、服务质量考核结果,由主管部门一次性奖励。青岛市各区(市)政府每年对辖区社区卫生服务机构进行考评,根据考评结果进行奖励,奖优罚劣,调动社区卫生服务机构的积极性,取得了良好的效果。

  3.3  完善自身收费补偿机制

    收费补偿是社区卫生服务的重要补偿途径之一。社区卫生服务发展对药品收入的依赖度非常大,导致了社区卫生服务的逐利化倾向,增加了社区居民的负担,影响了社区卫生服务功能的正常发挥。为解决“以药养医、以药养防”的问题,国内不少城市开始社区卫生服务机构“收支两条线”的试点,即政府举办的社区卫生服务机构取得的各项收入全部上交同级卫生行政部门或财政部门,支出由同级卫生行政部门或财政部门按规定核定安排。这项改革使社区卫生服务退出了竞争性医疗领域,体现政府对社区卫生服务主导作用。

    在政府投入得到保证的前提下,部分城市的社区卫生服务机构试行了药品零差率销售,药品一律以实际进价供应给病人,差价部分由政府财政补贴。青岛市于2007年11月份开始,在全市(市内四区)的社区卫生服务机构采取药品零差率销售,对社区常用药品由政府实行集中招标采购,统一配送,进价销售,药品的差价亏损则由政府财政予以补贴。此次由政府安排财政资金2 400万元(其中市财政补贴800万元,各区财政补贴1 600万元)补贴社区卫生服务机构。这一措施的实施,既缓解了居民“看病贵”的矛盾,也弥补了社区卫生服务机构因药品收入减少导致的利益损失。这些药品的平均价格比医院要低将近40%,体现了社区卫生服务的公益性质,保障了居民基本医疗服务的公平性和可及性,将引导更多的居民“小病进社区”。

  3.4  扩大医疗保险覆盖范围,引导居民用好社区卫生资源

    将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围,将符合规定的社区卫生服务项目纳入医保统筹支付范围,适当降低参保人群医疗费用自负比例,引导广大参保人员利用社区及基层医疗服务,既方便了参保人员就医购药,减轻了费用负担,又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。

    青岛市城镇居民基本医疗保险制度的一个突出特点,就是把医疗保险与社区卫生服务紧密结合起来。社区卫生服务机构在参保居民的预防保健、健康指导、慢性病干预、疾病治疗等方面将发挥更加重要的基础作用;参保居民,特别是老年居民、重度残疾人员等弱势群体将在社区医保定点服务机构中享受到更加方便、快捷、经济、有效的医疗服务。这对缓解群众看病贵、看病难问题将发挥积极作用。

    2007年7月1日出台的《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》将青岛市七区(市南、市北、四方、李沧、崂山、黄岛和城阳)城镇居民中的在校大学生、少年儿童、老年居民、重度残疾人以及非从业人员五类人群全部纳入医保范围,受益人群85万人,扩大了青岛市医疗保险的覆盖范围。新出台的居民医疗保险办法继续从政策上吸引居民到社区就医,通过建立“自聘家庭医生”和社区首诊转诊制度,基本实现了小病在社区,大病到医院,康复回社区,居民参与健康保健的积极性大大提高。

  3.5  完善社区卫生收费标准,明确社区公共卫生服务的补偿标准

    规范社区卫生服务项目内容,根据社区卫生服务项目的特性以及成本核算的结果,制定合理的价格政策和收费标准,理顺补偿机制,促进社区卫生服务健康和可持续发展。社区卫生服务内容非常广泛,收费标准既要体现基本卫生服务项目,也要考虑特需服务项目,既要有医疗服务项目,又要有防保服务项目,使社区卫生服务得到合理的补偿。青岛市社区卫生服务机构目前承担的公共卫生服务工作,如免疫接种、疫情报告、慢性病调查、妇幼卫生指导和信息统计、产后新生儿访视、健康教育咨询和讲座、计划生育咨询、计生药具发放等项目,均为面向社区居民的免费服务项目,应建立起正常的专项经费保障机制,可以实行“费随事走”,以调动社区卫生服务机构的积极性,保证社区卫生服务“六位一体”功能的实现。

  3.6  尝试建立社区卫生服务保障基金

    通过政府拨款、民政支持、社会募集、企业和个人捐助等方式,建立起城市社区卫生服务保障基金,对部分社区卫生服务的公益项目,对社区中的孤寡、残疾等特殊人群进行资助,保障社区的和谐发展。青岛市在全市社区卫生服务机构开展的惠民医疗服务,对特殊困难群体实行“二免三减”,即免收出诊费、建档费,检验费、特殊检查费减免20%,药品费用减免10%。惠民医疗服务解决了部分特殊困难人群的基本医疗服务,但也减少了社区卫生服务机构的收入,建立起完善的社区卫生服务保障基金,将会发挥积极的调节作用。


作者单位:青岛大学医学院,山东 青岛 266021

作者: 林万顺 赵军绩
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