Literature
首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第4期

急性心肌梗死直接PCI术后ST段回落对预后的影响

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨急性心肌梗死直接PCI术后半年内ST段变化对预后的评估意义。方法接受直接PCI的病人51例,按介入治疗后2周抬高的ST段有无回到等电位线,分为A组(35例)和B组(16例)。结果B组病人在术后半年易出现急性左心衰竭、易发生室壁瘤。结论急性心肌梗死直接PCI术后半年内ST段变化,可反映心肌再灌注治......

点击显示 收起

【摘要】  目的 探讨急性心肌梗死直接PCI术后半年内 ST段变化对预后的评估意义。方法 接受直接PCI的病人51例,按介入治疗后2周抬高的ST段有无回到等电位线,分为A组(35例)和B组(16例)。比较两组病人临床治疗效果和心功能情况。结果 B组病人在术后半年易出现急性左心衰竭、易发生室壁瘤。结论 急性心肌梗死直接PCI术后半年内ST段变化,可反映心肌再灌注治疗后的微循环情况,是预测临床预后和检出高危病人的简便而可靠的方法。

【关键词】  心肌梗死 血管成形术 经腔 经皮冠状动脉 心电描记术


  THE INFLUENCE OF CHANGES OF ST SEGMENT ON PROGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AFTER PRIMARY PCI

  GENG PENGBO, WANG SHUANG, XU XIAOHUI, et al

  (Department of Cardiology, Xidian Hospital,  Xi′an 710077, China)

  [ABSTRACT]ObjectiveTo assess the significance of ST segment changes after primary PCI for acute myocardial infarction (AMI).MethodsFiftyone AMI patients were divided into group A (35 cases) and group B (16 cases) based on whether the elevated ST segment returned to isoelectric level after two weeks of primary PCI, the efficacy and heart function of the two groups were compared.ResultsPatients in group B were readily to suffer from acute left heart failure and ventricular aneurysm.ConclusionThe changes of ST segment after six months of primary PCI for AMI reflect the microcirculation of the heart muscle, which is a convenient and reliable method for prediction of the prognosis and detection of high risk patients.

    [KEY WORDS]Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Electrocardiography

    随着介入治疗的发展,直接PCI已被证明是治疗急性心肌梗死(AMI)的一种最有效的手段。越来越多的医院开展了AMI的急诊介入治疗。在成功的PCI后进一步观察病情及采取正确的治疗方案仍是整个治疗中的一个重要环节。ST段的演变一直是AMI病人PCI后评价再通效果及预后的简便、可靠的手段。AMI病人ST段抬高数天,最多2周,超过2周者常不再下降。本文观察了急诊介入治疗术后2周ST段回复情况,同时随访半年判断ST段变化与预后的关系。

  1  对象和方法

  1.1  对象

    2003年7月~2006年10月,选取在我院心内科住院的AMI病人51例,其中男35例,女16例;年龄为42~78岁。病例入选标准:①持续胸痛大于30  min,含服硝酸甘油不缓解;②心电图表现为典型AMI图形,肢导大于0.1 mV, 胸导小于0.1 mV;③肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)高于正常值上限的2倍;④符合急诊介入治疗适应证,且除外禁忌证;⑤胸痛发生至介入治疗开始时间1~24 h,平均5 h;⑥剔除既往有心肌梗死病例。按介入治疗后2周心电图抬高的ST段下移情况进行分组,抬高的ST段下移到等电位线或压低为A组(35例),ST段仍抬高(肢导大于0.1 mV, 胸导小于0.1 mV)为B组(16例)。两组病人年龄、性别、并发高血压糖尿病等情况均无显著性差异。

  1.2  方法

  1.2.1  治疗方法 

  入选病人立即口服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg;术中根据病人体质量给予肝素6 000~8 000 U。造影后确定梗死相关血管,引导钢丝通过病变后,送入15 mm×20 mm或20 mm×20 mm球囊预扩后造影。若出现无血流现象或Slow Flow现象时,分别给予冠状动脉内注射硝酸甘油、肝素及异搏定等药物。再造影后,参考病变近端及远端血管直径,按1∶1比例选择支架。支架长度以完全覆盖病变为准。以残余狭窄<10%、远端前向血流为TIMI 3级为理想效果。于术后4~6 h拔除鞘管,并给予低分子肝素40~50 mg,每天2次,共7 d。所有病人持续给予波立维150 mg/d,共 4周,然后改为75 mg/d,共 8个月;阿司匹林100 mg,每天1次,终身服用。另外,还同时服用硝酸酯、 β受体阻滞剂、转换酶抑制剂

  1.2.2  观察指标 

  ①心电图检测:分别于入院时及介入治疗后2周行心电图检查,随访半年内每月至少1次。ST段的测量以ST段抬高最高导联、J点后80 ms处为准。②临床心功能评估:采用NY分级标准。于发病后2~3月行二维超声心动图检查,采用二维超声心动图定量法评估左心室功能。左心室射血分数(LVEF) < 0.4可认为是左心室收缩功能差。探查并记录标准心尖四腔和两腔切面图,并完成其左心室面积和长轴的测量,取3~5个周期的平均值。计算其左心室收缩末容积(LVESV)或左心室舒张末容积(LVEDV)。 ③术后每2周门诊随访1次,监测服药情况,评价心功能,必要时收住院治疗心力衰竭,术后半年复查造影。

  1.2.3  统计学处理 

  采用SPSS统计软件,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。

  2  结果

  2.1  治疗效果

    AMI病人仅处理罪犯血管,51例支架手术均获得成功,均植入一个国产雷帕霉素洗脱支架。若并发多支血管狭窄,则择期1~2周行二次PCI术。半年后复查,A组造影25例,再狭窄2例(8%);B组造影12例,再狭窄1例(8.3%),两组比较差异无显著性(P>0.05)。

  2.2  两组近期临床心功能及室壁瘤发生率比较

    A组病人大部分术后情况稳定,35例中心功能为Ⅰ~Ⅱ级者30例;B组16例病人中心功能Ⅲ~Ⅳ级者7例,多表现为急性左心衰竭。A组心功能明显优于B组(χ2=6.50、6.53,P<0.05)。室壁瘤的发生率B组(6/16)高于A组(0),差异有极显著意义(χ2=11.48,P<0.01)。

  2.3  两组病人超声心功能比较

    两组病人LVEF、 LVESV、 LVEDV比较,差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1  两组病人超声心功能比较(略)

  3  讨论

    AMI病人冠状动脉突然阻塞后,其供血区发生缺血,心肌细胞受损伤,细胞膜有严重漏电现象,缺血区靠近心内膜心肌的穿膜动作电位接近正常,而损伤区动作电位曲线低平,两者相减则出现穹隆形ST段抬高。因此,临床上将观察心电图ST段的变化作为判断AMI静脉溶栓后冠状动脉是否再通的指标。AMI病人行急诊PCI后,若上抬的ST段不能迅速回落,提示组织水平的无再流存在。PORTE等认为,冠状动脉造影仅反映梗死相关血管的血流情况,很难反映出细胞水平的再灌注情况。心肌对比性超声心动图也证实,部分病人冠状动脉造影虽显示IRA为TIMI 3级血流,但心肌灌注仍很差。

    目前发现组织水平的无再流与以下几个方面有关。①微血管结构完整性破坏:KENNER等[1]报道,电镜下无再流区毛细血管内皮肿胀、突出、甚至脱落,周边的坏死心肌压迫,使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏可能是再灌注后即刻无再流现象发生的最重要机制,属结构性无再流。②微血管功能完整性损伤:主要是微血管痉挛所致,属功能性无再流。③血小板激活:SMART等[2]认为,血小板激活可导致微血栓形成,同时脱颗粒释放血栓素A2和5羟色胺等缩血管因子,引起微血管痉挛,产生无再流。④微栓子栓塞:在临床血管性和心肌梗死再灌注性无再流发生中起关键作用。微栓子主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓,经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞。 ⑤白细胞聚集:SANCHIS等[3]报道,无再流区微血管内大量中性粒细胞积聚,提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用,可能也是产生无再流的机制之一。 ⑥氧自由基作用:MATETZKY等[4]研究显示,联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无再流,提示氧自由基参与了无再流的发生。

    本研究结果表明,根据AMI直接PCI术后ST段回落的结果,可以判断PCI术后心肌灌注情况,为进一步的诊断和治疗提供有用信息,在术后可以预测PCI的疗效。本研究结果提示,抬高的ST段下移不佳的病人,近期发生心力衰竭、半年内发生室壁瘤的可能性明显大于对照组。对于PCI时易发生无再流的病人,如血管内超声下的脂质池样病变和溃疡性病变、不稳定病变破裂病人,积极的药物治疗可以维持血流动力学状态稳定和扩张冠状动脉微血管,恢复心肌微血管的再灌注,状态对病人预后有明显的益处,使病人发生心力衰竭、室壁瘤可能性大大下降。

    综上所述,AMI直接PCI术后,监测术后心电图ST段变化是预测早期临床预后和检出高危病人的简便而可靠的方法。

 

【参考文献】
    [1]KENNER M, ZAJAC E J, KONDOS G T, et al. Ability of the noreflow phenomenon during an acute myocardial infarction to predict left ventricular dysfunction at onemonth followup[J]. Am J Cardiol, 1995,76:861868.

  [2]SMART S C, SAWADA S, RYAN T, et al. Lowdose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction[J]. Circulation, 1993,88:405411.

  [3]SANCHIS J, MUNOZ J, CHORRO F J, et al. Stunned myocardium after thrombolytic treatment. Identification by dobutamine echocardiography and role of the residual stenosis in the infarction artery[J]. Int J Cardiol, 1996,53:513.

  [4]MATETZKY S, FREIMARK D, CHOURAQUI P, et al. The distinction between coronary and myocardial reperfusion after thrombolytic therapy by clinical markers of reperfusion[J]. J Am Coll Cardiol, 1998,32: 13261330.

  [5]WATADA H, ITO H, OH H, et al. Dobutamine stress echocardiography predicts reversible dysfunction and quantitates the extents of irreversibly damaged myocardium after reperfusion of anterior myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 1994,24:624630.

  [6]BOLOGNESE L, CERISANO G, BUONAMICI P, et al. Influence of infarctzone viability on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction[J]. Circulation, 1997,96:33533359.

  [7]GAUDRON P, EILLES C, KUGLER I, et al. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Potential mechanisms and early predictors[J]. Circulation, 1993,87:755763.

  [8]胡大一,李瑞杰,郭成军,等. 持续监测ST段对评估急性心肌梗死早期梗死相关动脉动态变化的意义[J]. 中华心血管病杂志, 2001,29(5):277279.

  [9]李青山,温兆霞. 急性下壁心肌梗死病人冠状动脉造影与心电图结果对比分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2003,18(2):2122.

 


作者单位:西安市西电集团医院心脏中心,陕西 西安 710077;

作者: 耿蓬勃
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具