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【关键词】 蛛网膜下隙出血 动脉瘤 护理
自发性蛛网膜下隙出血(SAH) 是临床常见的危重脑血管病，是一种具有潜在灾难性后果的病变。有报道高达75%～85%的病人是由脑动脉瘤破裂引发的，即动脉瘤性蛛网膜下隙出血（aSAH）。而再出血是aSAH严重的并发症之一，其病死率可高达70%。因此，观察aSAH再出血的先兆表现，及时去除诱发因素，降低再出血的发生率，是aSAH护理的重要内容。2005年2月～2007年2月，我科收治aSAH病人208例，均经DSA检查证实，其中再出血18例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组208例病人，男166例，女42例；年龄32～65岁，平均53.7岁。均为急性起病入院，经CT或腰穿证实为SAH。入院后均给予脱水药、缓泻剂，血压高者给予控制血压、预防血管痉挛及癫痫等处理，然后经DSA检查证实为颅内动脉瘤。病情变化后经CT检查证实18例病人有再出血，其中男12例，女6例。
1.2 再出血诱因
因情绪激动引起出血者6例（33.3%），因活动用力引起者3例（16.7%），因血压波动引起者2例（11.1%），因血管痉挛引起者2例（11.1%），因癫痫发作引起者1例（5.6%），因与家属长时间谈话引起者1例（5.6%），无明显诱因3例（16.7%）。
1.3 再出血时间窗
18例病人有12例为发病后1周内再出血，4例为发病后2周内再出血，2例为住院1周内再出血。
1.4 结果
18例病人中，14例经开颅动脉瘤夹闭或介入弹簧圈栓塞后康复出院，4例为HuntHess Ⅳ～Ⅴ级的病人，因出血量较大诱发脑疝而死亡。
2 护理体会
2.1 严密观察病情，警惕先兆表现
再出血发生时一般均有先兆表现，但是由于和首发症状基本相似，往往不能引起足够的重视，给正确区别带来一定的困难，因此在护理中必须严密并全面地观察病情，详细记录，进行比较鉴别，以便有助于早期发现，及时采取有效措施。若病人在治疗中再次出现剧烈头痛，血压升高，频繁呕吐，面色苍白，意识障碍进行性加重，脑膜刺激症状更明显，瞳孔不等大等临床症状时，应高度怀疑再出血的发生。我们在护理工作中观察到不论伴有或不伴有神经功能缺失，突发的严重头痛是aSAH病人行CT检查的指征，以除外再次出血。本组18例病人中有10例再出血前有不同程度的头痛，伴或不伴其他神经功能改变，及时通知医师后，行CT检查发现再次出血，及时行开颅血肿清除加动脉瘤夹闭术，挽救了病人的生命。
2.2 诱发因素的预防和去除
对于aSAH后再出血，护理的重点在于预防[3]。在临床护理工作中发现病人有明显病情变化及前文中所列各种诱因存在，护士必须熟悉并及时发现，对预防再出血和降低再出血后的病死率至关重要。
2.2.1 一般护理
病人入院后将其置于一舒适安静、光线柔和的病房中，指导病人绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动和检查，进食、大小便均在床上进行。同时做好宣教，减少探视，保证病人安静休息。
2.2.2 预防血管痉挛
血管痉挛是aSAH病人再出血的重要原因之一，现在临床中多种扩血管药物的应用使此因素所致的再出血率大大降低。本组病人入院后均遵医嘱使用尼莫通50～100 mL，每小时2～4 mL 微量泵24 h持续泵入，减轻了病人因血管痉挛带来的头痛等不适。有2例病人因血管痉挛严重，药物控制不理想而发生再出血。
2.2.3 严密观察血压变化
有报道血压不是aSAH病人再出血惟一的影响因素，而是多种因素共同作用的结果，由于某些诱因使血压大幅度的波动，破裂处血凝块不能耐受血管内的压力，而发生再出血。故稳定血压是防止aSAH再出血的重要措施，护士应帮助病人避免引起血压增高的因素如用力排便、剧烈咳嗽、咳痰、打喷嚏或饮水、进食引起的呛咳等。本组病例入院后均予心电监护，每小时记录血压、心率的变化，如在原来的基础上血压波动较大，应协助病人去除诱发因素，立即通知医师进行处理，控制血压在一个相对稳定的水平。如血压波动后病情有所变化，应在稳定血压的基础上行CT 检查确认病情，以排除再出血的可能。
2.2.4 加强心理疏导
根据病人和病情的实际情况，做好针对性的心理疏导工作。由于起病突然，剧烈的头痛等使病人精神很紧张，再加上对疾病缺乏正确的认识，担心家庭负担，经济费用，能否重返工作、学习岗位等，都是影响病人病情的心理因素。由于以上几方面因素的影响，容易使病人产生焦虑和恐惧的情绪，这种不良的心理刺激促使或诱发再出血屡见不鲜，本组病例中有6例因心理因素而诱发再出血，应引起足够的重视。因此，护士必须以高度责任心和同情心，给予病人热情关怀、安慰和鼓励，做好病情解释工作，向其介绍复发的危险因素和预防办法，避免情绪激动，兴奋或悲伤等，帮助病人减轻或消除焦虑恐惧感，而且还要做好病人家属的思想工作，防止流露厌烦情绪，共同解除病人的思想顾虑，使其积极配合治疗与护理。
2.2.5 保持大便通畅
长时间卧床休息，肠蠕动减弱，加上不习惯床上排便，容易导致便秘的发生，便秘又是aSAH及再出血的重要诱因之一。本组9例病人有2例不习惯卧床排便，强行起床而诱发再次出血。因此应加强对病人及家属的指导，使病人养成卧床排便的习惯，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化并且含有一定量粗纤维的食物，如水果、蔬菜和鱼类等，保证每日摄入充足水分。并在食后1～2 h进行腹部按摩，并嘱病人大便时切勿过于用力，必要时给予开塞露通便或按医嘱口服轻泻剂，如口服果导2片，每天1 次，或泡服蕃泻叶3～5 g。但切忌做高位灌肠，以免加重脑水肿。我们对蛛网膜下隙出血病人入院后就予以口服果导片，并嘱其尽可能多吃一些含有一定量粗纤维的食物，以预防便秘的发生。
2.2.6 预防和及时中止癫痫发作
aSAH病人中癫痫发生率为10%～25%，因为癫痫能使未经治疗的动脉瘤再出血，因此对所有aSAH病人均应给予抗癫痫药物进行预防性治疗。我们对所有aSAH入院的病人均常规口服抗癫痫药物，以预防癫痫的发生。本组有1例病人行DSA检查后当晚发生癫痫发作，立即通知医师，及时予以中止发作，并按癫痫护理常规进行护理，即专人护理，绝对卧床，用床挡，必要时适当约束，以防坠床及跌伤。将病人的衣领、裤带解开，有假牙的取下，用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间，以免咬伤舌头。保持呼吸道通畅，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息。待癫痫控制后，及时行CT检查，发现SAH较发作前有所加重。因此，我们认为癫痫发作时宜按癫痫护理常规进行护理，注意观察原发病的进展情况，特别是有无再出血的发生，及时行CT检查确认病情，以排除再出血的可能。护士应熟悉各种止痉药物的性能和剂量，备好止痉药。用药时密切观察治疗效果。频繁抽搐病人，常可出现血压增高，导致再次出血，又因脑缺血低氧而加重脑水肿，应及时提醒医师调整降压药和脱水药的剂量。
2.3 出院指导
出院指导对预防aSAH病人出院后发生再出血有非常重要的临床意义。当动脉瘤从循环中排除（夹闭或弹簧圈栓赛）后，病人逐渐失去对复发的警惕性而参加重体力劳动，最后引起再出血而危及生命。故出院前，应让病人和家属了解aSAH 发病的原因和再出血的危险因素，出院后要合理安排生活，养成良好的生活习惯，劳逸结合、避免不良情绪的发生。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。对于有吸烟、饮酒嗜好的病人，要劝其戒掉，高血压病人应在医生指导下按时服药。有肢体运动功能障碍的病人应循序渐进，持之以恒地进行肢体功能训练，最大限度地恢复生活及劳运能力。并告知少数aSAH 病人可远期复发，注意定期就诊复查。
aSAH病人再出血的主要原因为情绪激动、紧张，血压波动， 血管痉挛等，因此预防再出血就必须尽量避免上述因素的发生，并主张对HuntHessⅠ～Ⅲ级的病人早期手术，对预防再出血，降低病死率和致残率均有积极重要的意义。
作者单位：青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003