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换瓣者术后12个月内发生的感染为早发型心内膜炎(PVE),12个月后发生者为迟发型PVE,多数病人需再次手术。再次手术难度大,术后并发症发生率高,因此围手术期护理非常重要。2003年12月~2007年12月,我院收治16例PVE病人,现将围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本文16例中,男10例,女6例;年龄50~60岁。既往均行二尖瓣生物瓣膜置换术(MVR),早发型PVE者7例,迟发型PVE者9例。术前均有高热(腋温≥38.5 ℃),术前心功能Ⅱ级6例、Ⅲ级10例。心脏超声示二尖瓣有赘生物。心电图示窦性心律2例,心房颤动12例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)5例,Ⅱ度3例,术前血培养均为阳性。
1.2 治疗方法及结果
16例病人均再次行瓣膜置换术,术后给予强心利尿剂,加强营养支持,静脉持续应用抗生素1个月预防感染。16例病人未发生严重并发症,顺利出院。
2 护理体会
2.1 术前观察与护理
2.1.1 心理护理
病人对于行心脏二次手术难以接受,对预后缺乏信心,对昂贵的医疗费心理负担较重,易出现恐惧、焦虑。因此,应热情接待病人,介绍有关疾病的知识及手术方法,耐心倾听病人主诉,帮助病人保持稳定情绪,树立治疗的信心。通过支持性的心里护理,增强病人心理应急能力,以利于顺利度过围手术期。
2.1.2 发热护理
病人均有发热,体温38.0~39.8 ℃,PVE病人为弛张热。入院后需监测体温每天4次,体温39 ℃以下者用温水擦浴、头部冷敷、四肢大血管处置冰块降温,30 min后复测体温,效果不好及体温≥39 ℃者用药物降温,用药后当病人出汗较多时,及时补液、擦浴、更衣,保持皮肤清洁干燥。发热时病人食欲受到影响,高热又可明显增加病人的机体代谢率,应向病人及家属宣教加强营养的重要性,建议进食高蛋白、高热量、低脂易消化食物。对食欲不佳者,根据病人情况经静脉补充血浆、清蛋白、复方氨基酸、维生素等改善营养状况,增加机体抵抗力,以耐受心脏手术。
2.2 术后护理
2.2.1 意识状态观察
手术中搬动病人和牵拉等操作均可使细菌赘生物脱落而引起栓塞。病人使用肝素有出血倾向以及二次手术后发生气栓的可能性增大,这三种情况均会影响神经系统,因此病人返回ICU后,立即观察双侧瞳孔是否是否正常,并密切观察和记录意识恢复情况。待病人清醒后观察病人有无抽搐、口角歪斜、颈部强直及四肢肌力恢复情况。本组病人未出现神经系统并发症。
2.2.2 其他病情观察
病人入ICU后立即连接多功能心电监护仪,发现异常及时向医生报告。采用桡动脉穿刺持续监测动脉血压,每4 h测定中心静脉压1次。注意单位时间的液体入量,有效循环血量不足,也不能加重心功能不全,使术后24 h出入量基本呈负平衡。
2.3 呼吸道管理
病人术后带气管插管进入ICU,立即连接呼吸机辅助呼吸,做好气管插管的护理。
2.4 肾功能的监测
体外循环机的转动对红细胞破坏较大, 术后易出现血红蛋白尿, 造成肾小管堵塞,损坏肾功能。 因此术后24 h内每小时记录尿量1次, 维持尿量在1~2 mL/(kg·h)。
2.5 预防感染
①强化无菌观念,严格无菌操作。 ②术前术后适当应用抗生素。 ③减少或避免各种有创操作。④呼吸机管道使用前应严格消毒,吸痰前均应洗手,使用一次性吸痰管和吸痰水, 同时要加强病人的口腔护理, 防止细菌感染。⑤每次静注药物时均消毒输液管连接处。 ⑥保持手术切口敷料干燥, 有渗液时及时更换。 ⑦在长期、大剂量使用抗生素治疗后, 警惕菌群失调和真菌感染。 ⑧监测体温: 测量病人体温,每天4次, 以了解体温的动态变化, 观察有无感染的发生。
2.6 出院指导
嘱病人出院后除按时、准确服用强心、利尿、补钾及抗凝药物外, 学会自我监测出血倾向, 如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、女性月经量过多等, 及时复查PT, 调整药物用量, 使PT值保持在18~24 s。 指导病人终生注意自我监测心功能。嘱病人养成良好的生活习惯, 保持心情愉快, 合理饮食, 充分休息, 防止感冒。 预防感染: ①在接受如拔牙、上消化道内镜活检术等有创治疗和检查时, 应预防性使用抗生素;②在皮肤受损、外伤后应及时清创, 保持创面清洁。 嘱病人术后1、3、6、12个月及每年1次到医院复诊,建立随访档案。
作者单位:青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003 1 心外科; 2 心内科