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【关键词】 肾透析 并发症 护理
血液透析疗法能清除肾脏衰竭病人血液中的毒素、多余的盐分和体液，帮助维持钾、钠、氯化物等化学物质的平衡，是许多慢性肾衰竭病人维持生命的重要治疗手段。血液透析治疗过程中可出现多种并发症，影响血液透析的正常进行，有些并发症是严重甚至致死的，若血液透析过程中能及时发现、及早采取有效措施，可降低病死率。现将血液透析中急性并发症的护理体会总结如下。
1 临床资料
2006年1月～2007年10月，我院行血液透析病人150例，男79例，女71例；年龄18～82岁,平均53岁；透析时间30 d～10年。全部病例均使用碳酸氢钠透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180 ～260 mL，诱导透析2 ～3 h，维持透析4 h。共透析15 600例次，发生低血压220例次，心律失常98例次，高血压365例次，肌肉痉挛48例次，管道凝血5例次，出血症状8例次。
经处理后，低血压者210例次血压升高，可继续血液透析，10例次仍持续低血压状态，需结束血液透析；心律失常者79例次症状消失，19例次症状持续，需结束血液透析；高血压者310例次血压下降（2.7～6.7）/（1.3～4.0）kPa,55例次血压下降不明显；43例次肌肉痉挛症状消失，5例次肌肉痉挛持续，需结束血液透析；8例次出血症状及5例次凝血症状均可继续透析。
2 护理体会
2.1 低血压的护理
低血压是最常见的并发症，指平均动脉压比透析前下降4 kPa以上，或收缩压降至12 kPa以下，它可引起身体不适，如胸闷、头晕、恶心，阻塞血液通路，增加病死率。常见的原因有：超滤量过多、过快导致透析病人有效循环血容量不足；终末期肾衰竭病人心功能不全，出现心力衰竭；血液经过透析机后，血浆渗透压及细胞外液容量下降，但病人血管调节功能减弱，血管舒张因子(腺苷、NO等)释放导致血管扩张；透析前服用降压药。护理：控制脱水速度，防止脱水过量，需确定合适的干体质量，控制透析间期体质量的增加不超过干体质量的5％，减少透析过程的脱水量；改变透析模式，对老年、心血管功能不稳定、经常发生低血压的病人采用高钠透析、序贯透析、血液透析滤过。对透析间期体质量增长过多者适当增加透析次数和时间；加强血液透析治疗时生命体征的观察，病人出现头晕、眼花、冷汗、便意等高度提示低血压，需加强观察，及时发现，出现低血压时应立即减慢血流量（例如将血流量减到160～180 mL/min）、关闭超滤。非糖尿病病人需迅速给予500 g/L高渗葡萄糖注射液40～60 mL静脉推注、生理盐水150～200 mL随泵前快速滴注，必要时给予多巴胺等升压药物或结束透析；对于容量依赖型高血压由于超滤脱水，血压可能降低，因此，透析前应嘱病人停服常规降压药。
2.2 高血压的护理
发生高血压的主要原因：水钠潴留容量负荷过重;交感神经兴奋;降压药物被清除。高血压可导致心力衰竭，有诱发脑出血的可能,故要让病人知道自己的干体质量，严格控制液体的入量，特别是不能不遵医嘱，随意服用中草药;嘱病人多休息;须低钠饮食，按医嘱合理使用降压药物,并可以反复地临时舌下含化硝苯地平片10 mg或口服其他降压药物。
2.3 心律失常的护理
心律失常的主要原因是：病人有心脏疾患史，未很好控制；电解质紊乱，以高钾血症居多，低钾血症也经常出现。护理：积极治疗心脏疾病，严格控制液体出入量；少尿病人严格控制钾的摄入，如香蕉、蘑菇、坚果类含钾食品，需特别注意；低钾者按医嘱补充钾，密切观察尿量，保持钾的平衡；按医嘱服用消心痛等。
2.4 肌肉痉挛的护理
导致肌肉痉挛的常见原因为过度超滤，使用低钠透析液。护理：对透析间期体质量增长过多的病人，增加透析次数和时间或给予序贯透析,避免超滤脱水过多过快，导致透析病人有效循环血容量不足，必要时采用高钠透析，给予泵前输入生理盐水、500 g/L葡萄糖注射液等。
2.5 凝血症状的护理
出现凝血症状常见原因为血流量过小，肝素用量不足，手臂外露血管收缩造成回流障碍，高凝血状态等，故须保持循环管道通畅，开始透析时要严密观察血流量，有高凝倾向的病人可增加肝素用量。如血液过度浓缩，可适量增加病人饮水量，在透析中注意肢体保暖，如发生凝血要及时更换滤器和管路。
2.6 出血的护理
透析中出血可分为机体出血及体外循环管道漏血，体内出血大多数发生在血透导入期的新病人。发生此症状应减少肝素用量，加强透析，改善尿毒症，透析结束时采用等量的鱼精蛋白静脉注射中和肝素，或使用低分子肝素。严重者使用无肝素抗凝血透析法，须注意增加血流运行速度，每分钟达到250～300 mL，或间歇性以生理盐水冲洗管道，避免在透析中输血或行静脉营养输入，及时观察血路运行的状况、透析器及血路管道血液有否变暗及压力报警等。
在血液透析过程中，这些急性并发症的发生，轻者造成病人痛苦，重者危及病人生命。密切观察病人在透析中生命体征的变化,可能出现的各种并发症并及时处理极为重要，为确保血透的顺利进行，提高透析质量，降低透析中死亡率，应给予病人及时的心理护理和健康指导。另外，合理的饮食也是提高病人存活率的关键。如透析病人原则上供给以动物蛋白为主的优质蛋白,限制植物蛋白摄入且以食用纯淀粉食品为主，透析者食盐每日控制在3 g左右，两次透析间期体质量以增加1～2 kg为宜，还应及时补充维生素，但应避免摄入含钾高的食物如桔子、香蕉、番茄等。在医生指导下补充钙剂和铁剂。
总之，只有了解血透病人的生理、心理特点，重视心理护理及饮食指导，满足他们的情感寄托及心理需要，取得病人及家属的配合，才能使病人正确认识疾病，并做好家属工作，使病人以乐观饱满的情绪配合医务人员战胜疾病。
作者单位：青岛大学医学院附属医院肾内科，山东 青岛 266003