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【关键词】 支架 冠状动脉血栓形成
病人，男，52岁，因“胸痛半月余”于2004年7月15日入院。病人在当地医院诊断为急性前壁心肌梗死。给予溶栓治疗后（具体药物不详），胸痛仍未完全缓解，为行冠状动脉造影术入我院。病人既往体健，无家族史。查体无明显阳性体征。ECG示：窦性心律，V1～4呈QS型，ST段抬高0.1～0.2 mV，T波倒置。心肌酶正常。血脂正常。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死（恢复期），梗死后心绞痛，心功能Ⅰ级（Killip分级）。病人入院后立即给予波立维300 mg口服，法安明5 000 U皮下注射。于2004年7月17日行冠状动脉造影术，术中见左前降支（LAD）近端90%狭窄，其余血管无明显狭窄。术中在LAD近段植入18.0 mm×3.0 mm Cypher支架1枚，术后血流TIMI Ⅲ级，无不适，3 d后出院。术后服用波立维75 mg/d，共12个月；肠溶阿司匹林300 mg/d，1月后改为100 mg/d，长期服用。出院后未再出现心绞痛及心力衰竭症状。2007年2月15日于休息时再次出现剧烈胸痛，持续约半小时。当地医院诊断为急性前壁心肌再梗死。给予尿激酶溶栓，溶栓后仍有胸痛。发作20余天后转入我院进一步治疗。查体未见明显异常。ECG：V1～4呈QS型，T波深倒，Ⅰ、avL、V5～6 T波倒置。心肌酶已正常。心脏彩超示：左室前壁、前间隔运动减弱，LVEF 62%，左室舒张末内径为5.6 cm。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌再梗死（恢复期），心功能Ⅰ级（Killip分级）；冠状动脉内支架置入术后血栓形成。病人入院后立即口服波立维300 mg，法安明5 000 U。于2007年3月9日再行冠状动脉造影术，术中见LAD支架内及支架近端再狭窄90%，伴有血栓，TIMI血流Ⅰ级。病人予以20.0 mm×2.5 mm的Maverick球囊扩张后在LAD狭窄处置入36.0 mm×3.5 mm乐普药物支架一枚，术后血流TIMI Ⅲ级。嘱术后长期服用波立维75 mg/d及拜阿司匹林300 mg/d。
讨论
本病例为药物洗脱支架(DES)迟发晚期血栓形成,即DES置入后>1年发生的支架内血栓(该病人为首次PCI术后31个月)。症状发生突然，且无侧支循环支援LAD，考虑为单纯的急性血栓形成。DES广泛应用后支架内再狭窄率较裸支架（BMS）明显降低，最近有研究发现支架内晚期血栓形成率较BMS有所增加。虽然其发生率低，却是支架植入术比较严重的并发症，一旦发生往往导致心肌梗死或猝死, 临床后果常常是灾难性的，应该引起足够重视。
本病例发生迟发晚期支架内血栓形成的原因可能与以下因素有关。①首次介入治疗时支架尺寸偏细、偏短，造成支架贴壁不良，未完全覆盖病变；支架边缘可能有未被支架覆盖的不稳定斑块存在。但支架过长也易造成血栓形成。所以,在置入DES时,我们要根据病人的实际病变特征等,权衡利弊合理选择支架型号。同时,置入DES后要进行充分后扩张，如有条件在血管内超声指导下选择支架尺寸则更可取。②病人对控制药物释放的载体及药物支架高敏，引起局部的炎症。也可能与药物和药物支架本身的致栓性密切相关。以上均可导致植入支架部位的血管内膜修复不完整,造成血栓形成。③本例病人已严格按照标准较高剂量服用阿司匹林和氯吡格雷1年，停药后19个月发生急性血栓，可能因为其对阿司匹林不敏感、急性病变发生后处于高凝状态或其本身为高凝体质。此时可能与西洛他唑三联用药是合适的，尚待临床试验的验证。
以上为与本例病人支架内血栓形成相关的因素，另外还有一些大家认为比较重要的因素如：过早撤除二联抗血小板药物、分叉病变、被治疗病变的数量、未处理的夹层分离、糖尿病、低射血分数及技术原因等，其具体机制有待明确。最近已有动物实验采用新型多聚体材料，但对于人类动脉是否有可行性需要进一步研究。数个临床实验证实肝素涂布支架、生物降解支架可能有良好的应用前景，这些都亟待临床循证医学证实。
作者单位：青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003