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【关键词】 肾造口术 经皮 肾结石
经皮肾镜取石术（PCNL）是上尿路结石的有效治疗手段。第三代超声气压弹道碎石清石机的应用，使PCNL更为高效安全。2007年1月～2008年3月，我院应用PCNL治疗肾结石及上段输尿管结石179例，效果满意。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组179例病人中，男106 例，女73 例；年龄34～76 岁，平均51 岁。多发肾结石97 例，单发肾结石82 例，其中铸型结石19例。输尿管上段结石12例，输尿管上段并肾结石28 例，余为肾结石。术前均行KUB、IVU、CT、双肾ECT检查，结石直径2.1～5.8 cm。
1.2 手术方式
在全麻下，病人取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置人安全导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21，再将经皮肾镜镜鞘(F20.8)置入肾集合系统，插入安全导丝，用Olympus肾镜(F20)通过镜鞘进入肾盏找到结石。将碎石探针抵住结石，直接进行碎石。反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾孟内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。
1.3 结果
179例手术中，一期取净结石153 例，1 周后二期手术取净结石25 例，1 例因出血中转开放手术。手术时间为42～115 min，平均65 min。术中平均失血量约100 mL，无尿外渗及肾脏穿孔等严重并发症。平均住院9 d。随访3～6 个月，无出血及感染等并发症。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
经皮肾镜取石术是一项新的微创手术，病人缺乏相关知识，担心手术效果，易出现紧张、焦虑等不良情绪。护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项，介绍成功治愈病例，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～3 cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。
2.1.2 术前准备
术前行KUB、IVU、双肾CT、ECT检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。并做好备皮、合血、皮试、清洁洗肠等常规术前准备。高血压病人应将血压控制在正常范围内。了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。病人全身麻醉，麻醉时体位取肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位或患侧软枕垫高30°俯卧位，软枕外包裹棉布须尽量平整无皱褶，胸部放一气囊枕头，头偏向一侧，头下放一头圈。使病人尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压。
2.1.3 控制及预防感染
活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。
2.2 术中配合
2.2.1 消毒铺巾
常规消毒后，除覆盖无菌巾外，其上铺盖脑科手术巾，使操作过程中灌洗液流出后进入其下部收集袋中，避免病人身体长时间与灌洗液接触，确保手术顺利进行。
2.2.2 灌洗液管理
术中为保持术野清晰，需大量的脉冲灌洗液，灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量大，容易造成水中毒。应选用加热至37 ℃左右的生理盐水作灌洗液，以减少机体温度的过度下降，防止病人寒颤。随时调节脉冲灌洗液的流量和压力，使流量保持在200～400 mL/min，压力保持在15～30 kPa。
2.2.3 护士素质要求
器械护士一定要经专业培训，熟悉各种设备的特点，对整个手术过程进行有效质量管理。固定巡回护士，便于默契配合，缩短手术时间。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
术后平卧8～12 h，给予吸氧，监测生命体征变化。遵医嘱予以静脉补液2 500～3 500 mL以增加尿量，利于碎石排出。准确记录病人24 h出入量，肾造瘘管引流液量。鼓励可进食的病人多饮水，术后1～2 d绝对卧床休息。
2.3.2 出血的观察和护理
密切观察生命体征及血压变化，观察并记录肾造瘘管及导尿管内引流量、性状、颜色等，如发现引流液颜色鲜红、量多则考虑肾内出血，应立即夹闭肾造瘘管，使肾孟内压力增高，形成压迫性止血状态。嘱病人制动，予以止血、输血等对症处理。
2.3.3 漏尿的观察
术后观察肾穿刺处的情况，保持皮肤及敷料的干燥，如有渗湿应及时更换。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗（生理盐水5～10 mL，压力1～2 kPa），用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5～10 d，待尿液转清，体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。
2.3.4 导尿管和肾造瘘管的护理
术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天护理2～3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后4～6 d拔除导尿管；PCNL术后一般留置肾造瘘管。一般情况下，肾造瘘管在术后4～6 h是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较，定时挤压以避免血块堵塞。引流袋每日更换。肾造瘘管对于需做二期取石的病人意义尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定。指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉，导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时应及时予以更换，以保持切口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状，于术后7～10 d复查腹部平片，如无残余结石则可拔管。拔管后瘘口以凡士林纱布堵塞，注意切口敷料是否有渗湿，渗出较多需重新填塞。如果残余结石需要二期手术则保留造瘘管。
2.3.5 双J管的护理
输尿管内留置的双J管可防止结石、血块堵塞输尿管，但同时可能引起病人患侧肾区胀痛不适。护士应指导病人多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，并且不做剧烈弯腰和下蹲动作，避免双J管移位。
2.4 出院指导
嘱病人多饮水，每日饮水量保证在2 500 mL以上，勤排尿。避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J管移位，4～6周后拔除双J管。注意强调说明不按时拔管的后果和危害。指导病人学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适可随时就诊。讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食，防止结石复发，并定期复查。
作者单位：青岛大学医学院附属医院泌尿外科，山东 青岛 266003