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【摘要】 目的 探讨甲状腺功能亢进（甲亢）性心脏病病人左心室结构与功能的改变和早期诊断。方法 应用彩色多普勒超声心动图测量96例甲亢病人（其中65例为甲亢性心脏病）和30例正常人（对照组）左心室舒张末期内径（LV）、舒张末期左心室后壁及室间隔的厚度（IVS、LVPW）、收缩末期左心房横径（LA）、左心室舒张早期最大血流速度（E）及舒张晚期最大血流速度（A）、二尖瓣最大血流速度、左心室射血分数（EF），计算左心室质量（LVM）、质量指数（LVMI）及舒张早晚期的最大血流速度比值（E/A）。结果 与单纯甲亢和对照组比较,甲亢性心脏病病人早期LVMI升高，而E/A值降低，差异有显著性（F=5.47、5.03，q=4.93～5.10，P<0.01）；甲亢性心脏病早期EF与对照组比较无显著性差异（P>0.05），而晚期EF低于对照组，差异有显著性（F=5.03，q=4.87，P<0.01）；单纯甲亢病人EF高于对照组（q=5.02，P<0.01）。结论 甲亢病人左心室收缩功能增强，甲亢性心脏病病人早期出现左心舒张功能不全，晚期出现收缩功能不全；LVMI结合二尖瓣血流频谱E/A值可早期诊断甲亢性心脏病。
【关键词】 心脏病
THE CHANGES OF LEFT VENTRICULAR STRUCTURE AND FUNCTION IN THYROTOXIC HEART DISEASEYAO MIN-XIU, LI YING, XU QIAN, et al（Department of Endocrinology, The Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266042, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo study changes of structure and function of the left ventricle in thyrotoxic heart disease. MethodsBy using color Doppler ultrasonography, 96 patients and 30 healthy volunteers were measured for end-diastole diameter and thickness of end-diastole posterior left ventricle and interventricular septum, end-systole diameter of left atrium, left ventricular ejection fraction （EF）, the peak value of mitral annular early diastolic velocity （E） and late diastolic velocity （A）, left ventricular mass and mass index （LVMI） and E/A ratio. ResultsA comparison between patients with early thyrotoxic heart disease and those with simple hyperthyroidism and normal controls showed LVMI was high （F=5.47,q=4.93-5.04,P<0.01）, but E/A was low （F=5.03,q=4.98-5.10,P<0.01）. The difference of EF was not significant between patients with early thyrotoxic heart disease and the normal controls （P>0.05）. EF of the patients with thyrotoxic heart disease in late stage was lower than the normal ones （q=4.87,P<0.01）, and EF in those with simple hyperthyroidism was higher （q=5.02,P<0.01）.Conclusion The systolic function of left ventricle in patients with hyperthyroidism was stronger and those with thyrotoxic heart disease was diastolic insufficiency in early stage, and later showed systolic dysfunction. Thyrotoxic heart disease can be early diagnosed by combination of LVMI and E/A.［KEY WORDS］Hyperthyroidism; Echocardiography, Doppler; Cardiopathy; Left heart function
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床常见病、多发病，易并发甲亢性心脏病。本文通过彩色多普勒超声心动图检测31例单纯甲亢和65例甲亢性心脏病病人的心脏，以探索甲亢病人左心室结构及功能的改变，指导临床早期诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料2004年10月～2006年10月,我院门诊及住院甲亢病人96例，男20例，女76例；年龄36～60岁，平均（48±12）岁。病程1～20年。其中单纯甲亢31例（A组），甲亢性心脏病65例（B组）。根据美国纽约心脏病心功能分级标准［１］将B组分为B1组（心功能ⅡB）33例，B2组（心功能Ⅲ～ⅣC）32例。A、B两组病人均符合甲亢和甲亢性心脏病的诊断［2］，血糖、血压正常。排除冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。正常对照组30例，为健康体检者。
1.2 检测方法
1.2.1 二维超声 常规显示胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大血管短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面和心尖两腔心切面，分别检测舒张末期左心室内径（LV）、舒张末期室间隔厚度（LVPW）、舒张末期左心室后壁厚度（IVS）、收缩末期左心房内径（LA）及左心室射血分数（EF）。按DEVEREUX公式［3］计算左心室质量（LVM）=0.8×［1.04×（IVS+LV+LVPW）3-LV3］+0.6,左心室质量指数（LVMI）=LVM/体表面积。
1.2.2 频谱多普勒 在心尖四腔心切面，连续多普勒取样容积置于二尖瓣口处，在彩色多普勒血流显像指导下，根据音频信号和频谱形态，记录最佳血流频谱，分别测量左心室二尖瓣舒张早期最大血流速度（Ｅ）、舒张晚期最大血流速度（Ａ）,计算Ｅ/Ａ值。
1.3 统计学分析采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，数据以x±s表示,数据间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验。
2 结 果
2.1 甲亢病人一般情况4组年龄、性别、体质量、体质量指数、空腹血糖无显著性差别（P>0.05），A、B两组收缩压、舒张压、脉压、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、超敏的促甲状腺激素（sTSH）与对照组比较差异有显著性（F=4.62～25.43,q=6.59～10.23,P<0.01）。甲亢病人收缩压高于正常人，但均<18.6 kPa；舒张压低于正常人，但≥8.0 kPa；脉压高于正常人，差异有显著性（q=6.59～7.54,P<0.01）。见表1。
2.2 甲亢病人左心室结构的变化B1组、B2组LA、LV、IVS、LVPW、LVM以及LVMI均显著大于A组及对照组，差异均有显著意义（F=5.47～24.65,q=4.87～5.13，P<0.01）；B1组与B2组比较，LA、LV、LVM、LVMI差异有显著性（q=4.95～5.04,P<0.01），IVS、LVPW差异无显著性（P>0.05）；A组与对照组比较上述各项指标均无显著性差异（P>0.05）。见表2。
2.3 甲亢病人左心室功能的变化A组与对照组比较，E值、A值、E/A值无显著性差异（P>0.05），A组EF高于对照组、B1组、B2组，差异有显著性（F=5.03，q=4.89～5.13，P<0.01）；B1组、B2组E值、E/A值低于A组及对照组，差异有显著性（F=20.32、25.13，q=4.95～5.02，P<0.01），A值高于A组及对照组，差异有显著性（F=15.32，q=3.84～4.67，P<0.01）；B1组EF与对照组比较，差异无显著性（P>0.05），B2组EF低于对照组，差异有显著性（q=4.87，P<0.01）。见表3。表1 各组一般情况比较表2 各组左心室结构相关指标的比较表3 各组左心室功能相关指标比较
3 讨 论
甲亢可引起心脏结构和功能发生改变,这种改变可以是高甲状腺激素血症直接作用的结果,也可通过血流动力学状态的改变、肾上腺素能系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活,间接对心脏结构和功能产生严重影响所致［１］。彩色多普勒超声技术可直接或间接通过检测血流动力学参数改变来评价心脏结构和功能改变。本文资料显示,甲亢性心脏病病人左心室结构改变主要是左心房扩大,室间隔及左心室后壁厚度增加,左心室舒张末期内径增加，左心室质量和质量指数增加，随着心功能的下降，左心房、左心室扩大和左心室质量进一步的增加，左心室后壁厚度和室间隔厚度变化不明显。左心室结构改变的机制:①高甲状腺激素水平尤其是高T3直接促进心肌细胞蛋白质的合成和心肌细胞生长而引起心肌肥大；②甲亢时心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性增加,通过β受体介导,而致心肌肥厚；③RAAS的激活也对心血管系统产生不利的影响,血管紧张素与心肌细胞或血管平滑肌细胞膜上高亲和力的血管紧张素受体结合,通过细胞内信号传导系统刺激核内c-fos基因转录,c-fos蛋白可促进心肌或血管平滑肌细胞的生长,导致心肌肥厚［１］；④甲亢时心肌抗氧化能力下降［3］。另外，文献报道动脉收缩压升高是导致左心室肥厚最重要的动力学因子，脉压是左心室肥厚的强烈预测因子［5］。本研究显示，甲亢病人收缩压和脉压均高于正常人，可能也参与了心肌肥厚的发生与发展。其中左心室质量指数在甲亢性心脏病早期就高于单纯甲亢和对照组，因此左心室质量指数有可能成为评估早期甲亢性心脏病的一个指标。二尖瓣血流频谱E/A值是近年来临床常用于评价左心室舒张功能的指标之一。E波主要反映左心室舒张功能,A波则反映左心房收缩功能,E/A值下降提示左心室舒张功能减退。周善存等［6］报道，未治疗且发病在半年内的甲亢病人E/A值明显下降,而病程在2年以上病情未良好控制者E/A值进一步下降。本文资料显示，甲亢性心脏病病人E/A值明显低于对照组和单纯甲亢组,与文献结果相一致［7］,且随着心力衰竭的加重，E/A值进一步下降，表明甲亢病人存在左心室舒张功能受损。甲状腺激素直接作用于心脏或是通过交感神经而影响心脏,使心率加快,心肌收缩力增强，但随着病程的进展，上述因素使得心肌氧和营养物质消耗增加,同时由于舒张期缩短,使心肌本身灌注不足,在早期心肌可出现局灶性或弥漫性炎症,淋巴细胞或浆细胞浸润,而晚期则为心肌细胞萎缩、间质纤维化、钙化等,这时心肌收缩力可降低。吴慧敏等［7］报道，甲亢病人左心室收缩功能增强,与本研究结果一致，但随着病程进展,甲亢性心肌病变使心室舒张不全和收缩力减弱,左心室收缩功能下降,这时较高的心排血量是靠心率进一步加快来维持。本文结果显示，甲亢性心脏病病人早期反映左心室收缩功能的指标EF与正常对照组无明显差异,而晚期低于正常对照组，说明甲亢性心脏病病人早期出现左心舒张功能不全，晚期出现收缩功能不全。二尖瓣血流频谱E/A值在甲亢性心脏病早期就出现下降，因此E/A值有可能作为评估甲亢性心脏病的一个早期指标。本文结果显示，单纯甲亢病人的EF高于正常对照组，说明甲亢病人左心室收缩功能增强，为过量的甲状腺激素造成心肌交感神经兴奋亢进所致。儿茶酚胺作用增强，从而使心搏加快加强，心脏总容量增加，心肌收缩力增强，呈高负荷高动力状态，在心脏呈高负荷高动力状态时，左心室每搏量、每分钟搏出量增加。慢性重症晚期病人则由高动力向低动力发展，超声表现与扩张性心肌病充血性心力衰竭类似，全心扩大，出现收缩功能不全。综上所述，甲亢性心脏病病人的心脏结构和功能均有不同程度的损害，而彩色多普勒超声检测可早期、无创、准确地反映这种改变，为临床及时诊治提供帮助。
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作者单位：（青岛市中心医院内分泌科，山东 青岛 266042）