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【摘要】 目的 评价透明质酸（HA）注射液关节腔内注射治疗膝骨关节炎的临床效果。方法 选择83例膝骨关节炎病人总共90个病膝关节，行关节腔内注射HA制剂，每周1次，连续5周。于治疗后第1周末和6个月末时随访，观察治疗前后疼痛等症状的缓解情况以及步行能力、上下楼梯、下蹲等关节功能的改善情况。结果 根据LEQUESNE评分标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组病人治疗后1周末和6个月末与治疗前比较，LEQUESNE评分差异具有极显著意义（t=17.85-22.43,P<0.01）；Ⅳ组病人与治疗前相比，LEQUESNE评分差异具有统计学意义（t=3.57、2.71,P<0.05）。结论 HA关节腔内注射治疗膝骨关节炎是一种安全有效的方法。
【关键词】 骨关节炎
CLINICAL EVALUATION OF THERAPEUTIC EFFCACY OF HYALURONAN FOR KNEE OSTEOARTHRITISJI QIANG, LI YING, CUI TAO, et al（Department of Emergency, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the efficacy of intra-articular injection of hyaluronan （HA） for knee osteoarthritis. MethodsEighty-three patients with knee osteoarthritis （90 joints） were treated by intra-articular HA injection, once a week, for five weeks. The relief of symptoms such as walking, stair activity and squatting were investigated at the end of first week and sixth month after treatment. ResultsAccording to LEQUESNE Scoring, in groupsⅠ,Ⅱ and Ⅲ, the differences of scores at the end of first week and sixth month after therapy were significant compared with before treatment （t=17.85-22.43,P<0.01）; the score of group Ⅳ showed statistical difference compared with before treatment （t=3.57,2.71;P<0.05）. ConclusionIntra-articular injection of HA is an effective and safe therapy for osteoarthritis of knee.［KEY WORDS］Hyaluronan; Osteoarthritis, knee; Injection, intra-articular
骨关节炎（OA）是一种慢性退行性关节病变，1994年美国骨关节研讨会将其定义为一组有不同病因但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病，该病不仅发生于关节软骨，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面损害［１］。临床表现为缓慢发展关节肿痛、僵硬及活动受限，并伴有继发性滑膜炎。膝关节是OA最常累及部位之一，对早、中期膝关节OA的保守治疗多以理疗、非甾体类抗炎镇痛药和糖皮质激素类药物为主，但多数只能短期缓解症状，而糖皮质激素类药物甚至会加重软骨退变。研究显示，膝关节OA病人关节腔内滑液透明质酸（HA）浓度明显低于健康人［2］。BALAZS等［3］于20世纪60年代首先提出黏弹性补充疗法的概念，PEYRON等［4］则于1974年首次采用关节腔内注射外源性HA的方法治疗该病，从此其逐渐成为一种实用而有效的治疗手段。2003年1月～2007年1月，我院用HA关节内注射治疗膝OA病人83例共90个病变膝关节，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料随访资料完整的膝OA病人83例共90个病变膝关节，均参照美国风湿病学会膝OA的诊断标准进行诊断。其中男21例，女62例；年龄42～78岁，平均为58.3岁；病程1～21年，平均为9.2年。其中左侧37例，右侧39例，双侧7例。上述病人该疗法治疗前1周内没有应用过非甾体类抗炎镇痛药（NASIDS），局部未作过封闭治疗；1个月内未注射过糖皮质激素类药物；治疗期间暂停其他治疗方法。
1.2 治疗方法采用日本产HA（ARTZOR），相对分子质量为（0.8～1.2）×106，浓度为10 g/L。病人取仰卧位，如果关节腔内有积液，常采用膝关节外侧注射法，取膝关节伸展位；如果关节腔内无积液，多采用膝关节内侧注射法，屈膝90°。常规消毒铺巾，5 g/L利多卡因局麻，首先抽尽关节腔积液，再注入HA注射液2.5 mL，注射完毕局部纱布覆盖固定，缓慢被动屈膝数次，让注射液在关节腔内扩散。每周1次，连续注射5周。
1.3 评分标准 膝关节OA严重性和活动性指数评估方法参考LEQUESNE等［5］制定的膝关节病观察表进行计分，总分16分，分值越高表示病情越重。治疗前按膝关节评分将病人分为4个组：1～4分为Ⅰ组， 5～8分为Ⅱ组， 9～12分为Ⅲ组， 13～16分为Ⅳ组。分别于治疗后1周末、6个月末进行随访评估。
1.4 统计分析统计学分析采用SPSS 12.0统计软件包。计量资料以x±s表示，治疗前、治疗后1周末及6月末LEQUESNE膝关节评分比较采用配对t检验。
2 结 果
治疗结束后1周末及6个月末，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组病人LEQUESNE评分与治疗前相比较，差异均有极显著意义（t=17.85～22.43,P<0.01）；而Ⅳ组病人LEQUESNE评分与治疗前比较，差异具有统计学意义（t=3.57、2.71,P<0.05）。见表1。本文83例病人在治疗后均未见明显副作用发生。表1 注射HA前、后疗效评分比较
3 讨 论
HA是一种线形黏多糖，它是由N2乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖单位反复交链而成，是关节液和软骨基质重要组成成分，无种族特异性。关节液中HA主要由滑膜衬细胞的B型细胞产生，正常浓度和属性的HA对维持关节功能起重要作用，它能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面，起分子筛和保护膜作用；与蛋白质结合游离于关节液中，起润滑作用，减少运动过程中软组织和关节面间的相互摩擦。在应力作用下，HA可使关节液由流动体转为弹性体，减少关节承受压力，从而保护关节软骨。目前OA治疗目的主要在于缓解症状，改善关节功能，避免或减少畸形，减少病情进展的风险性及有利于受损关节的修复。众多临床实验已证明了HA关节内注射治疗膝关节OA引起的疼痛的有效性和安全性［6］。研究证明，HA通过白细胞介素-1（IL-1）抑制前列腺素E2（PGE2）的反应，减少蛋白糖原的消耗和细胞毒素反应，并影响白细胞附着、分化、迁移及吞噬作用，这可能是其能够抑制疼痛的原因之一。HA覆盖和保护痛觉感受器，减少炎性递质对痛觉感受器的刺激作用，亦能达到止痛目的。由于关节疼痛的缓解，关节活动度增加，促进滑液回流，使局部堆积的炎性递质和组织代谢产物得以清除从而改善关节内环境，缓解和阻断了关节局部病变的恶性循环。HA在预防软骨成分的改变中是有实效的，HOMANDBERG等［7］在牛的膝关节OA模型中观察到，HA不仅能修复纤维蛋白造成的软骨损害，而且还能促进蛋白聚糖的合成分泌。本研究中病人经关节腔内注射HA，并在治疗后第1周末及6个月末进行随访，Ⅰ～Ⅲ组病人症状显著缓解，并能有效减轻疼痛，增加关节活动度；而Ⅳ组病人疗效欠佳，可能与该组病人大部分软骨已破坏，滑膜病损严重，即使补充外源性HA也难以在短时间内有较大程度恢复有关。尽管HA的半衰期是17 h，但关节腔内注射HA以后，仍能持续减轻关节疼痛，推测可能是与HA能像海绵一样吸收微小分子和病态关节中的特殊残渣，进而又很快从关节腔中被清除，带走有毒物质，从而改变了关节腔内环境有关［8］。另外，本研究还显示，注射HA可以减慢关节退变，改善滑液性能，与有关的报道一致［8］。HA制剂的特点为无菌、无毒、无抗原性、无趋化作用，不引起异物反应。本文结果亦证实HA具有良好的安全性。总之，HA对OA的治疗既有早期的补充HA的作用，又有较长时间改变关节腔内环境功能，并可刺激内源性HA的产生，从而起到维持疗效作用。HA关节腔内注射在目前膝关节OA保守治疗中，对轻、中度的膝OA是一种安全有效的方法，具有缓解临床症状，改善关节功能的作用。
【参考文献】
［１］徐卫东,吴岳嵩. 骨关节炎的诊断与治疗［M］. 上海:第二军医大学出版社, 2004:32.
［2］孙伟,王英振. 骨关节炎病人血清及滑液透明质酸浓度的变化［J］. 齐鲁医学杂志, 2007,22（6）:475-476.
［3］BALAZS E A, BLOOM G A, SWANN D A. Fine structure and glycosamininoglycan content of the surface layer of articular cartilage［J］. Fed Proc, 1966,25:1813-1816.
［4］PEYRON J G, BALAZS E A, PRELIMINARY. Clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints［J］. Pathol Biol, 1974,22:731-736.
［5］LEQUSNE M G, MERY C, SAMSON M, et al. Indexes of severity for ostsoarthritis of the hip and the knee.Validation-value in comparison with other assessment tests［J］. Scand J Rheumatol Suppl, 1987,65:85-89.
［6］BRADT K D, SMITH G N, SIMON LS J R. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis［J］. Arthritis Rheum, 2000,43（6）:1192-1203.
［7］HOMANDBERG G A, UMMADI V, KANG H. High mole-cular weight hyaluronan promotes repaire of IL-1β-damaged cartilage explants from both young and old bovines［J］. Osteoarthritis Cart, 2003,11（3）:177-186.
［8］PETRELLA R J, DISILVESTRO M D, HILDEBRAND C. Effects of hyaluroate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee［J］. Areh Int Med, 2002,162（3）：292-298.
作者单位：（1 青岛市中心医院急救中心， 山东 青岛 266042； 2 青岛市职业病防治院； 3 青岛市中心医院泌尿外科）