椎体间融合器加钉棒系统治疗退行性腰椎不稳症

【摘要】  目的 探讨椎体间融合器联合钉棒系统治疗退行性腰椎不稳症的手术适应证、技术要点和临床疗效。方法 2005年2月～2007年2月，对28例退行性腰椎不稳症病人,应用椎体间融合器加椎弓根钉棒系统行后路或经椎间孔入路椎体间融合术。结果 28例病人经平均25个月的随访，依据JOA评分标准，优25例，良2例，可1例，差0例，优良率96%，融合率93%。结论 用椎体间融合器加钉棒系统行椎体间融合是治疗退行性腰椎不稳症满意而可靠的手术方式。

【关键词】  腰椎

    TREATMENT OF LUMBAR DEGENERATIVE INSTABILITY USING CAGE COMBINED WITH PEDICLE SCREWSUN GANG, QU CHENG-MING, SUN XIN（Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China）  ［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the indications, technique, and efficacy for surgery of lumbar degenerative instability （LDI） using interbody fusion cages （Cage） combined with pedicle screw system.MethodsTwenty-eight patients with LDI were treated, from Feb. 2005 to Feb. 2007, with Cage combined with pedicle screw through intervertebral foramen or posterior approach. ResultsA mean postoperative follow-up of 25 months was done. According to the Japanese Orthopedics Association （JOA） score, 25 cases were classified as excellent, two good and one improved, the fineness rate was 96%, and fusion rate 93%.Conclusion Interbody fusion using Cage combined with pedicle screw system is satisfactory and reliable for lumbar degenerative instability.［KEY WORDS］Lumbar instability; Pedicle screw; Interbody fusion cage; Treatment outcome

    腰痛是困扰人类的常见病和多发病,据统计,在西方国家约有50%～80% 的成人曾患腰痛。有人认为至少30%的腰痛病人与退行性腰椎不稳有关［１］。2005年2月～2007年2月, 我科应用椎体间融合器加钉棒系统行椎体间融合治疗退行性腰椎不稳症28例,取得了满意的效果,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料退行性腰椎不稳症病人28例,男9例,女19例;年龄39～76岁，平均62.5岁；病程为3～12年，平均5.7年。所有病例均有腰部酸痛或无力感，久坐或久站后加重。15例经常伴有腰部“交锁”或“错位”感，22例有下肢放射痛并有相应体征。X线片表现为椎间隙狭窄，小关节退变，椎体牵拉性骨赘形成等退变现象。腰椎过伸过屈位平片示22例椎体前或后滑移大于3 mm（3～5 mm,平均3.5 mm）， 18例一个节段下终板与下一节段上终板之间角度变化大于12°（12°～16°，平均13.5°）。单节段不稳症21例（L3，4者2例，L4，5者13例，L5S1者6例），双节段不稳症7例（均为L4,5 L5S1）。28例均行CT或MRI检查。其中，伴椎间盘突出18例，伴腰椎管狭窄20例。所有病例均经过3个月到半年以上的正规保守治疗症状无明显改善。

    1.2  手术方法采取连续硬膜外麻醉或全麻,病人取俯卧位，腹部垫空。以病椎为中心取后正中入路切口，长约8～12 cm。椎板骨膜下剥离骶棘肌，向外达到关节突外侧。暴露并确定病椎及周邻不稳节段，在不稳椎及下位椎上植入椎弓根螺钉。根据术前对症状、体征及影像学分析，确定减压范围，17例病人行全椎板切除减压椎体间融合（PLIF）术，11例行经椎间孔神经根减压椎体间融合（TLIF）术。减压须彻底，去除所有压迫神经根和硬膜囊的骨赘及韧带组织。牵开硬膜囊和神经根,显露椎间隙，切开后纵韧带和纤维环，切除突出的椎间盘。C型臂X线机监视下，用椎体间撑开器或安棒后利用钉棒系统临时撑开椎间隙，其高度需要较正常略大些，检查神经根的松紧度，如神经根能轻松地内外移动超过5 mm，说明减压满意或椎间隙没有过牵。用各种型号的专用刮匙清理残留的变性椎间盘组织，完全刮除上下椎体的终板软骨。于椎间隙前1/3填实植入自体松质骨颗粒，选择大小合适的碳素纤维长方体形椎体间融合器1～2枚,填入自体松质骨后植入椎间隙中间1/3处。在椎弓根钉棒上稍加压，抱紧融合器并恢复腰椎前凸，同时可以利用提拉矫正滑脱或侧方撑开、加压矫正侧弯畸形。横突间植入松质骨。切口内留置负压引流器。

    1.3  术后处理术后24～36 h拔除负压引流管，并拍床边X线片以确认复位及固定情况。第3天开始腰背肌功能锻炼并在腰围保护下下地行走。12～14 d拆线。

    1.4  疗效评价标准术后随访12～36个月，平均25个月。均采用JOA评分法［2］进行术前和术后评分，以评价腰腿痛等症状改善和功能恢复情况。另外，参照HIR-ABAYASHI等［3］的方法计算改善率（RIS）：RIS=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%，RIS≥75%为优， 50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%或术后评分低于术前者为差。拍腰椎X线平片，观察椎间隙高度、椎体排列、内固定物位置，根据LEE等［4］提出的方法判断椎体间融合的情况，过伸过屈位Ｘ线片椎体间角度变化小于４°，有连续骨小梁通过融合间隙为融合。

    2  结    果

　　本组优25例，良2例，可1例，差0例，优良率96%。影像学评价：所有滑脱全部复位，未发现内置物断裂、松动、椎体塌陷等并发症，26例植骨融合，融合率93%。无神经根损伤，无硬脊膜损伤或脑脊液漏，无椎间隙感染等早期并发症。

    3  讨    论

    3.1  腰椎不稳症及节段的确定FARFAN将椎间盘退变性疾病引起的脊柱不稳定义为：一种有临床症状，但不伴新损伤的病变状态，此时生理负荷即可引起椎间关节异常的过度变形。脊柱不稳定诊断上的主要困难是将病人的腰部软弱、绞锁和腰痛为主的症状与X线片的不稳定表现相关联。其他因素，如伴随的椎管狭窄、椎间盘突出及心理问题也使脊柱不稳定的诊断更加复杂。除了注意排除腰肌劳损、肿瘤等可以引起腰痛的疾病外，我们将临床症状、体征及影像学的一致性作为诊断的金标准。腰椎过伸过屈位X线片必不可少，椎体前或后滑移超过3 mm或见一个节段下终板与下一节段上终板之间角度变化大于12°往往提示腰椎不稳的存在。

    3.2  椎体间融合器与钉棒系统结合的优势20世纪40年代，CLOWARD就开始应用椎体间融合方法治疗腰痛。其后，BAK-Cage 首先被应用于人体。经过多年的发展，各种各样的椎体间融合器应运而生。椎体间融合器的优点在于能够支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间孔的高度，恢复腰椎的生理性前突；避免传统植骨术植骨块塌陷；提供即刻与远期的稳定性；空隙可供松质骨的长入；有时可以避免取自体髂骨的并发症等［5］。但是临床应用发现，椎体间融合器术后可以发生硬膜囊神经根的损伤、椎体间融合器松动滑出、椎体间不融合、内植物下沉、假关节形成等并发症,尤其是在双节段椎体间融合, 单独使用椎体间融合器松动滑出的比例达到8.35%［6］。本组病例均采用椎体间融合器加钉棒系统行椎体间融合，未出现上述并发症。综合分析认为，椎体间融合器与钉棒系统结合具有以下优势。①后路钉棒系统修复了因为减压而被破坏的后方稳定结构，如椎板、关节突关节、韧带等的张力带作用，增加了脊柱运动单位抗屈曲能力。并且在放置完椎体间融合器后通过钉棒系统的加压，除了可以恢复腰椎正常前突，更能有效避免椎体间融合器向后滑脱等严重并发症。②单独应用椎体间融合器行椎体间融合，抗旋转能力弱，当躯体扭转时椎间隙滑移距离显著增加［7,8］。③钉棒系统可以分担一部分轴向载荷，避免应力集中于椎体间融合器与椎体终板界面，可以减少椎体间融合器下沉或椎体塌陷等并发症。④对有些情况如腰椎滑脱或伴有侧弯的退行性变，单独应用椎体间融合器不能够解决这些问题，辅助钉棒系统除了可以复位和矫形，又可长期维持稳定，为椎体间融合创造更有利的力学环境。

    3.3  放置椎体间融合器路径的选择 由于可以方便地对椎管和神经根管进行减压，大部分退行性腰椎不稳症手术采用后路进行。但是, PLIF技术操作需要较大的椎管空间,有可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤，或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症［9］。TLIF是在PLIF基础上发展而来，具有很多优点，如能够最大限度减少对椎管内神经组织的干扰，避免硬膜囊损伤和形成硬膜外瘢痕，保留了脊柱后方的韧带复合结构，有助于维持脊柱稳定性，对神经根的减压比较彻底。但其应用也具有局限性，尤其是对明显腰椎管重度骨性狭窄病例，不能够彻底减压。本组有17例病人行PLIF术，11例行TLIF术。在两种术式的选择上，应完全根据需要减压的范围来确定，不能勉强行TLIF术。另外，行PLIF术时除了注意轻柔操作，避免长时间牵拉硬膜囊和神经根外，适当向外侧扩大减压窗口，可使椎体间融合器置入更方便，同时减少神经组织损伤的机会。总之，用椎体间融合器加钉棒系统行椎体间融合治疗退行性腰椎不稳症具有减压彻底，复位矫形能力强，即刻稳定性好，远期融合率高，并发症少等优点，是治疗退行性腰椎不稳症满意而可靠的手术方式。

【参考文献】
  ［１］赵定麟. 脊柱外科学［M］.上海:上海科学技术文献出版社,1996:541-574.

［2］YONE K, SAKOU T, KAWAUCHI Y, et al. Indication of lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine, 1996,21:242-248.

［3］HIRABAYASHI K, MIYAKAWA J, SATOMI K, et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament ［J］. Spine, 1981,6:354-364.

［4］LEE C K, VESSA P, LEE J K. Chronic disabling low back pain syndrom caused by interbody fusion ［J］. Spine, 1995,20:356-361.

［5］陆建忠,李长霞,李秋实,等. 内固定加植骨融合在腰椎退行性疾病中的应用［J］. 齐鲁医学杂志, 2005,20（4）:335-336.

［6］陈飞雁,顾湘杰,鲍根喜,等. 应用Cage与Cage联合椎弓根螺钉系统性后路腰椎体间融合术［J］. 中国矫形外科杂志, 2003,11（3,4）:193-197.

［7］KIM Y. Prediction of mechanical behaviors at interfaces between bone and two interbody cages of lumbar spine segments［J］. Spinel, 2001,26（13）:1437-1442.

［8］PITZEN T, GEISLER F H, MATTHIS D, et al. Motion of threaded cages in posterior lumbar interbody fusion［J］. Eur Spine J, 2000,9（6）:571-576.

［9］ELIAS W J, SIMMONS N E, KAPTAIN G J, et al.Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device［J］. J Neurosurg, 2000,93（1）:45.

作者单位：（青岛大学医学院第二附属医院骨科，山东 青岛 266042）