直肠癌保肛术后吻合口漏的非手术治疗

【摘要】  目的 探讨直肠癌保肛术后吻合口漏的非手术治疗的可行性。方法 应用能全素口服配合局部冲洗引流等非手术方法治疗直肠癌保肛术后吻合口漏病人20例。结果 20例病人均能很好适应，引流管中无粪便样引流物，均临床治愈。发生漏到治愈时间最短者11 d，最长者35 d。结论 非手术治疗直肠癌保肛术后吻合口漏费用低，疗效满意，安全可行。

【关键词】  直肠癌

    NON-SURGICAL THERAPY OF STOMAL LEAK AFTER SPHINCTOR SAVING RESECTION OF RECTAL CANCERQI HONG, WANG FENG-HUA, ZHAO PENG（Department of General Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the feasibility of non-surgical treatment for stomal fistula after sphinctor saving resection of rectal cancer. MethodsOral Nengquansu combined with local irrigation and drainage was applied in 20 patients with the fistula. ResultsAll the patients were adaptable to the therapy. No stool-like effluent was seen in the drainage tube in all the patients. It took 11 to 35 days from occurrence of the leak to heal.ConclusionNon-operative treatment of stomal leak after sphinctor saving resection of rectal cancer is feasible with low expense, effective and safe. It’s effective and absolutely feasible.［KEY WORDS］Rectal tumor; Postoperative complications; Stoma; Fistula; Therapy

    吻合口漏是直肠癌保肛术后病人最严重的并发症之一。文献报道，有临床表现的吻合口漏发生率在10%以下，亚临床漏可高达40%［1］。一旦发生吻合口漏，通常的治疗措施是行近端结肠造口,使病人承受两次手术和因造口带来生活上的不便。2003～2008年，我院对20例直肠癌保肛术后吻合口漏病人采用非手术治疗，效果较好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料本组发生吻合口漏病人20例，男15例，女5例；年龄46～75岁，平均58.5岁。肿瘤下缘距肛缘3～12 cm，均施行双吻合器技术的直肠癌保肛术。病理类型：乳头状管状腺癌18例，黏液腺癌及印戒细胞癌各1例。分化类型：高分化癌2例，中分化癌5例，低分化癌13例。Dukes病理分期：B期7例，C期13例。吻合口漏发生在术后第5～11天，一般在进食后第一、二次排便时发现引流管少量淡红色混浊液排出，接着有粪样液体排出，同时出现会阴部烧灼坠胀感，以及体温升高、腹痛、腹胀等腹膜炎的症状。

    1.2  治疗方法 本组20例病人自发现吻合口漏时起，立即禁饮食，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，一般在应用静脉营养1周后，逐步加入流质无渣饮食，应用荷兰纽迪希亚（Nutricia）公司生产的能全素。能全素服用方法为分次以1 500～2 000 mL的温开水冲服，从小剂量开始，配合静脉营养，5～7 d内逐步增加至全量（400～650 g/d），同时应用抗生素至体温、血常规接近正常。12例单根引流管仍保留者或拔出者，经腹壁置入双套管后，应用生理盐水经引流管间断冲洗引流，冲洗液量根据漏出物的量和性质随时调整，以冲洗液澄清无污染物引出为原则。早期冲洗如果腹膜炎范围扩大，或只进不出，可暂停冲洗，而应用静脉营养。肛诊判断漏口的位置、大小。并用自制的硅胶双根肛门支撑管外带冲洗作用的细管由肛门进行冲洗及引流，3周后应用肛门镜找到漏口，注入纤维蛋白胶堵漏口。

    2  结    果

　　本组20例病人对应用静脉营养及口服无渣流质饮食等非手术治疗均能较好适应，治疗期间体温、腹胀、腹痛等消化道的症状均有好转，引流管中粪便样物逐渐减少。20例病人均成功治愈，避免了二次手术。治愈时间最短者11 d，最长者35 d。

    3  讨    论

    3.1  非手术治疗的可行性①直肠癌保肛术后吻合口漏位于消化道的最末端，为低流量漏口，营养物质的消化吸收功能完好，可口服流质无渣饮食维持营养，极少能够造成水分及电解质紊乱和营养不良。②吻合口位于盆底腹膜外。漏出物局限于骶前间隙，可避免炎症向盆、腹腔蔓延；另外，一般漏口发生时结肠与盆壁及周围组织己发生粘连，使骶前间隙空间减少，从而限制了漏出量。通过局部有效的引流，即能控制感染与炎症。③应用静脉营养或无渣的要素膳饮食，均能够补充机体的营养需求，并使结肠内无粪便，从而减少粪便从漏口的排出。④只要不是因肠坏死或操作技术等原因而导致漏口过大，在不同时期，应用营养支持、引流、支撑管、蛋白胶封堵漏口，可促进漏口愈合。说明采用非手术的方法治疗直肠癌保肛术后吻合口漏是安全可行的。

    3.2  引流 吻合口漏发生初期，漏出物积聚于局部仅引起局部的炎症，若不及时引流，势必造成感染的扩散。控制感染的关键在于引流，在引流不畅或无效的情况下，即便是使用大剂量的敏感的抗生素，也不能彻底控制感染。同时，局部的漏出物积聚和炎症也影响吻合口漏的愈合。为了保证通畅和有效的引流，应做到如下几点。①术毕常规于骶前放置双套管或双管并置引流管。②引流管放置的时间要长，不能少于10 d，切实达到“上要空，口要松，下要通，管要久（放过危险期）”的目的［2,3］。若发生漏口时引流管己拨除，应立即经引流通道重新放置引流管。③冲洗：早期不主张常规引流管冲洗，冲洗有时可使炎症范围扩大，一般在有引流不畅时才行引流管冲洗，此时一般是引流管被粪块阻塞。后期待窦道形成后可采用间断式冲洗方法，使漏出物变稀后利于引流。冲洗时压力不宜过大。我们采用一进一出方式冲洗。两根引流管相互交换冲洗至引流液清澈为止，根据引流物的量和颜色确定间隔时间再行冲洗。同时，应注意若冲洗出入量不等，说明有梗阻，可用50 mL注射器自引流管逆行冲洗。冲洗液以生理盐水为主，可加入5 g/L甲硝唑和聚维酮碘液并保留一段时间，对控制感染均有较好效果。一般冲洗后能使体温明显下降。④体位：病人应保持半卧位，使漏出物得到充分引流。⑤引流管应待漏口完全愈合才能拨除，一般以肛门有成形大便排出或引流管无引流液、体温正常为漏口愈合的标志［4］。

    3.3  抗感染治疗发生漏口后，通常出现局限腹膜炎，体温和白细胞升高，一般采用经验联合用药，通常采用针对肠道阴性杆菌为主的用药，如第三代头孢类或喹诺酮类或氨基糖甙类抗生素，联合应用针对厌氧菌的甲硝唑或替硝唑。使用抗生素需注意：①抗生素应用首先要在充分通畅引流的前提下；②长时间使用广谱抗生素应注意伪膜性肠炎和真菌感染的发生；③根据血培养和药敏结果选择抗生素；④通常经过保守治疗局限腹膜炎、体温会很快好转，一般在10 d左右，虽未愈合，亦可停用抗生素。

    3.4  肠外营养吻合口漏的病人均有不同程度的营养不良、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，感染使机体处于高分解状态，机体的免疫力亦随之下降。虽然进食能提供较全面的营养，更符合生理需要。但在吻合口漏的早期，由于胃肠道功能尚未完全恢复，病人进食的营养吸收并不充分，质与量均不能满足机体需要。同时，早期腹膜炎不能局限，一味强调饮食会导致漏出物更多，感染加重。早期病人伴有腹泻，除禁食外，应用易蒙停抑制肠道蠕动，来减少粪便排出。应用生长抑素，除了减少肠道分泌还有抑制消化道蠕动的功能。因此，大部分病人早期的营养支持就不如肠内营养，禁食病人需要全肠外营养（TPN）。一般1周后逐步过渡到肠外营养。补充方式：肠外营养以整瓶滴注，TPN以混合液滴注。禁食病人非蛋白质热量均以葡萄糖液和脂肪乳剂供给，复方氨基酸供给一般选用含支链氨基酸（BCAA）较多制剂，因为BCAA可使肌肉蛋白质分解减少［5］。同时，静脉营养亦可使早期的水电解质紊乱及酸碱平衡失调更快地得到纠正。

    3.5  肠内营养与饮食直肠瘘的消化道功能基本完好，最适合肠内营养。普通饮食因含有大量的膳食纤维，肠内容物增加，也使漏出量增加。我们应用无渣要素膳作为营养供应源，可以补充全面和充足的营养，因不含有膳食纤维，其营养物质在近端肠道被完全吸收，基本上无大便形成，经漏口漏出的肠内容物显著减少，达到了与横结肠造瘘同样的效果。本组20例采用荷兰纽迪希亚公司生产的能全素治疗，20例漏口全部愈合。肠内营养与肠外营养相比具有以下优势：①符合人体生理，促进肠黏膜增生，保护肠黏膜屏障，防止肠内细菌易位；②避免肠外营养的并发症；③减少卧床时间；④更方便、更经济。本组大部分病人早期的营养支持是以静脉营养为主。一般1周后逐步过渡到肠内营养。部分不能适应的病人如出现腹胀、恶心、腹泻等症状，也可置入鼻肠管，由慢到快按照40～250 mL/h泵入要素膳或过滤的米汤、菜汤等。谷氨酰胺（Gln）是肠黏膜细胞的能源物质。补充Gln可促进肠黏膜细胞增殖，保护肠黏膜屏障，防止肠内细菌易位，保持氮平衡，增强机体免疫力，促进漏口的愈合［6,7］。在进行无渣要素膳饮食后，一般在2周左右，根据漏口的情况而定，还可以进食低渣饮食、半流质。这种进食使漏出量增多并不明显，可经口进食，能增加食欲，降低医疗费用。根据病人排便及引流情况判断漏口是否已愈合，大便成形更有利于漏口的愈合。

    3.6  其他肛门支撑管有利于气体和液体排出，起到持续减压的作用。持续减压可使肠腔压力减小，肠壁张力变小，水肿减轻，血运改善，黏膜组织得以充分再生、修复。充分的冲洗引流可减少细菌及其内毒素对局部和全身的损害。同时，肛门支撑管使吻合口旷置，有支架作用，有利于吻合口漏的愈合。我们通常用带侧孔的双根32号胸腔引流管加冲洗作用的细管捆绑在一起做肛管留置，病人耐受性最好。经过以上处理，待病人窦道形成后可根据情况行纤维蛋白胶堵瘘治疗。可先行肛门镜检查或窦道造影，以了解窦道情况。封堵时用肛门镜找到漏口，置入细管，边注入纤维蛋白胶边退出细管，如一次堵塞不成功，可以反复多次应用。目前，直肠癌保肛术已成为直肠癌治疗的标准术式，如果不是严重的操作失误、肠坏死而导致的吻合口裂开，一般裂开范围不会超过周径的1／3，这时的治疗原则是以非手术治疗为主的。本组病人在不同阶段使用上述方法，吻合口漏均治愈，具有操作简单、安全、便宜、有效等优点，可进一步加以推广。

【参考文献】
  ［1］徐忠法,左文述,刘奇. 现代肛肠肿瘤外科学［M］. 济南:山东科学技术出版社, 1993:284.

［2］夏穗生. 论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术［J］. 实用外科杂志, 1988（1）:1.

［3］詹文华. 认真对待梗阻性左半结肠癌［J］. 广东医学, 2000,21（9）:713.

［4］孙栋森.王军.王敬东,等. 直肠癌双吻合器保肛术后局部并发症的预防和治疗［J］. 齐鲁医学杂志, 2006,21（6）:487-488.

［5］吴阶平,裘法祖. 黄家驹外科学［M］. 第5版.北京:人民卫生出版社, 1996:370-371.

［6］MORLION B J, STEHLE D, WAEHER P, et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal surgery:a randomized, doubleblind, controlled study［J］. Ann Surg, 1998,227（2）:302.

［7］白满喜,蒋朱明,刘跃武. 谷氨酰胺双肽保护肠粘膜屏障［J］. 中华外科杂志, 1996,34（6）:371.

作者单位：（青岛大学医学院附属青岛市市立医院普外科，山东 青岛 266071）