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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第6期

白内障手术致角膜后弹力层脱离的临床观察

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨白内障手术致角膜后弹力层脱离的原因、预防及处理方法。方法对39例(43眼)白内障手术致角膜后弹力层脱离病人给予前房注气或粘弹剂顶压复位等治疗。术后随访3个月,观察角膜恢复情况。结果角膜后弹力层复位后,39例病人43眼角膜均恢复透明,未出现视力功能障碍及其他相关并发症。...

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【摘要】    目的 探讨白内障手术致角膜后弹力层脱离的原因、预防及处理方法。方法 对39例(43眼) 白内障手术致角膜后弹力层脱离病人给予前房注气或粘弹剂顶压复位等治疗。术后随访3个月,观察角膜恢复情况。结果 角膜后弹力层复位后,39例病人43眼角膜均恢复透明,未出现视力功能障碍及其他相关并发症。结论 白内障手术中及早发现和及时处理角膜后弹力层脱离对预防术后并发症及视力的恢复有重要作用。

【关键词】  白内障;角膜后弹力层;脱离

  OBSERVATION ON DETACHMENT OF DESCEMENT MEMBRANE CAUSED BY CATARACT OPERATION

  ZHANG GUOWEN, CAO JING, TANG YANHUI, et al

  (Ophthalmology Center, Qingdao No.8  People’s Hospital, Qingdao 266100, China)

  [ABSTRACT]ObjectiveTo study the causes, prevention and therapy of detachment of Descemet membrane (DDM) caused by cataract extraction.MethodsFortythree eyes with  DDM were treated by  injecting air or viscoelastic substances in anterior chamber. Postoperative recovery of the cornea was observed in threemonth followup.ResultsAfter reposition of Descemet membrane, the cornea of the 43 eyes revived its transparence without visual disorder or other related complications.ConclusionEarly detection and prompt management of the DDM is important to avoid complications and recover the vision.

    [KEY WORDS]Cataract; Descemet membrane; Detachment
   
  白内障摘除术是目前治疗白内障最常用的手术方法。随着白内障手术技术及方式的发展,尤其是超声乳化手术技术的日趋成熟,双手小切口和微切口超声乳化的出现,发生角膜后弹力层脱离者越来越少。但角膜后弹力层脱离仍是一种重要的并发症,处理不当将引起严重的后果。2003年8月~2007年10月,我院白内障摘除术后出现角膜后弹力层脱离39例(43眼),现将其临床资料报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料

    白内障摘除术后角膜后弹力层脱离病人39例(43眼),男23例(26眼),女16例(17眼);年龄为65~89岁,平均76.2岁。其中老年性白内障11眼,糖尿病性白内障21眼,并发性白内障6眼,其他5眼。术前角膜内皮计数均大于2 500/cm2。手术切口均采用角膜巩膜缘切口,15眼行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术,25眼行小切口白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术,3眼因后囊破裂由超声乳化术转为小切口白内障手术联合睫状沟人工晶状体植入术。按刘祖国等[1]提出的分度方法,轻度30眼,中度8眼,重度5眼。

  1.2  角膜后弹力层脱离的表现

  1.2.1  术中 

  显微镜下前房与角膜有相连的高反光漂浮的膜状物,中、重度者脱离后的弹力层可以发生卷曲而呈线状。术中即发现的角膜后弹力层脱离39眼,占总数的90.6%,其中轻度30眼(69.8%),中度6眼(14.0%),重度3眼(7.0%)。

  1.2.2  术后 

  由于角膜水肿,使后弹力层脱离难以观察。应用高渗剂使角膜脱水或者应用超声生物显微镜(UBM)可以对后弹力层脱离进行明确诊断。本文以500 g/L葡萄糖注射液点眼2次,20 min后裂隙灯下观察发现2眼后弹力层脱离(均为中度),占总数的4.6%。UBM检查发现2眼后弹力层皱褶和前房与角膜相连的高回声影,后弹力层脱离均为重度,占总数的4.6%。

  1.3  治疗方法

  1.3.1  术中 

  术中一旦发现角膜后弹力层脱离,对于严重的脱离应立即停止在脱离部位的操作,避免加重脱离。脱离复位可采用前房注气或者前房注入玻璃酸钠的方法。从远离分离端向前房内反复注入玻璃酸钠维持后弹力层与角膜基质层相贴,也可向前房注入消毒空气,以确保分离的后弹力层复位。注入玻璃酸钠时,注意避免注入后弹力层与角膜基质层间。

  1.3.2  术后 

  术后发生的后弹力层脱离以500 g/L葡萄糖注射液点眼3次,20 min后在表面麻醉下注入消毒空气使后弹力层复位。对于难以复位者先用粘弹剂复位,前房内液体、粘弹剂部分交换后再注入消毒空气。

  1.3.3  复位术后治疗

  局部妥布霉素地塞米松眼液点眼,每日4次,至术后第15天;普拉洛芬眼液点眼,每日4次,至术后第30天;高渗眼液(500 g/L葡萄糖注射液4 mL+Vit B1 0.5 mL+Vit B120.5 mL+氯霉素眼液1 mL)点眼,每日4次;眼压高者给予甘露醇、乙酰唑胺控制眼压,对于复位3 d后仍不能控制眼压者,可在无菌条件下行前房放液。所有前房注气者,术后均平卧3 d。术后7 d行UBM检查后弹力层复位情况。

  1.4  治疗结果

    随访3个月,观察病人角膜透明及角膜内皮层恢复情况。角膜后弹力层复位后3个月,39例病人43眼角膜均恢复透明,未出现视力功能障碍及其他相关并发症。

  2  讨论

    角膜后弹力层位置和功能正常是保持角膜透明和生理功能必备条件。角膜后弹力层是角膜内皮细胞的分泌产物,有一定的弹性,受外力作用时常有断裂,断端卷起,使房水进入角膜基质内,引起角膜水肿[2]。对于大面积角膜后弹力层脱离或缺失,若不能及时发现并处理将导致持续的角膜水肿,继而发生大泡性角膜病变。自1928年SAMUEL首次报道角膜后弹力层脱离以来,国内外文献陆续有不少有关研究,但其中针对白内障囊内摘除术和现代囊外摘除术报道较多。虽然白内障超声乳化技术的改进及手术熟练程度的提高,在一定程度上减少了后弹力层脱离发生,但是一旦发生若不能及时发现、及处理,仍将引起严重后果。
   
  术中、术后早期发现角膜后弹力层脱离至关重要。分离的角膜后弹力层应与晶状体的前囊膜相鉴别。手术显微镜下,小片的后弹力层脱离可见一透明膜自切口反折于前房,可随灌注液漂动;较大的剥离可以看到被撕裂的后弹力层边缘为一折光线,自角膜的切口向内侧卷曲,呈一条细线,贴于角膜内面[3,4]。术中发现并及时处理,可避免脱离加重及并发症的发生。若术后发现不能解释的、严重的角膜水肿混浊,在排除高眼压、机械损伤、药物毒性作用等因素后,应考虑后弹力膜脱离可能性。此类病人可以行UBM检查或滴高渗眼液待角膜透明后检查以明确诊断。本组39眼(90.6%)角膜后弹力层脱离在术中被发现并采取了相应的处理。术后角膜水肿病人行UBM检查或滴高渗眼液角膜透明后裂隙灯检查确定术中漏诊4眼(9.4%),确诊后再次手术复位均获成功。提示UBM检查较裂隙灯检查在角膜后弹力层脱离的诊断中更有临床意义[5]。UBM检查可清晰地显示角膜各层[6],在白内障手术后早期即可对角膜进行全面检查,而不受角膜水肿的影响,可鉴别出角膜水肿的原因是角膜内皮细胞损伤引起的角膜失代偿还是角膜后弹力层脱离,若是后弹力层脱离,UBM还可做出定量测量和影像学记录。在UBM的检查结果指导下设计手术方案,更提高了复位手术成功率。
   
  对于较小的局限性角膜后弹力层脱离不需处理,一般不会引起临床症状。本组30眼(69.8%)术中发现后弹力层脱离,立即停止在分离处的操作;32眼(74.4%)未作特殊处理。对于7眼(16.3%)中、重度后弹力层脱离影响手术操作者自远端注入粘弹剂,使脱离的后弹力层复位,并继续完成手术,手术结束时向前房内注入消毒空气,顶压分离的后弹力层使其复位。术后后弹力层脱离全部复位。对于反复脱离或经上述治疗不能复位的病人,可以采用SF6 前房注射、缝合固定等治疗,也可取得较好效果[4]。即使角膜水肿时间较长,也不要轻易放弃手术治疗,因角膜内皮细胞的营养主要来自房水,后弹力膜脱离较长时间内皮细胞仍具有活性,只要术中无明显的内皮细胞损伤,复位后即可发挥正常功能,术后角膜很快完全恢复透明[7]。种平等[8]报道,因白内障手术致后弹力层全脱离角膜水肿分别于术后23、38和 62 d行前房注气术,后弹力层全脱离仍能复位恢复视力。当然,脱离复位术后的观察处理也不能忽视,可根据情况给予降眼压和局部抗炎治疗。本文使用的高渗液本身并无直接治疗作用,它可能通过减轻角膜水肿而减小内皮细胞的负担,间接促进角膜的恢复,临床观察显示具有良好的效果。
   
  综上所述,对于白内障手术所致角膜后弹力层脱离,只要及时发现、正确处理,角膜亦可恢复透明,获得较好的术后视力。

【参考文献】
    [1]刘祖国,利华明,彭明德,等. 白内障摘除术后角膜后弹力层脱离(附11例报道)[J]. 实用眼科杂志, 1990,8:335339.

  [2]倪迪. 眼的应用解剖学[M]. 上海:上海科学技术出版杜,1992:3839.

  [3]邓娟,朱思泉,戚成秀,等. 白内障囊外摘除术人工晶体植入术中、术后角膜后弹力层脱离[J]. 临床眼科杂志, 2001,9(4):280282.

  [4]孙兰萍,赵素强,张东旭,等. 角膜后弹力层脱离的手术处理[J]. 中华眼科杂志, 2003,39(3):179180.

  [5]王宁利,刘文,陈伟蓉,等. 超声生物显微镜在我国眼科领域的应用研究[J]. 中华眼科杂志, 2001,37(6):471475.

  [6]杨文利,刘磊,李雪非,等. 超声生物显微镜测量正常人眼前节结构的初步研究 [J]. 中华眼科杂志, 1997,33(2):8587.

  [7]王青,王传富,赵桂秋,等. 糖尿病病人白内障手术后中央角膜内皮及厚度的变化[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(5):452455.

  [8]种平,贺燚,孙秉基,等. SF6前房注射治疗大范围后弹力膜脱离[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2001,23:3839.


作者单位:青岛市第八人民医院眼科中心,山东 青岛 266100

作者: 张国文,曹景,唐艳辉,李宇航,李思珍
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