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【摘要】 目的 介绍锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 2003年4月～2006年10月，我科采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位28例，参考Karlsson术后疗效分级标准对肩锁关节进行评估。结果 所有病人随访3～10个月，平均8月。治疗后肩锁关节功能A级22例(78.6%),B级6例(21.4%)。结论 锁骨钩钢板是治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位一种较好的手术方法。
【关键词】 肩锁关节；肩脱位；锁骨钩钢板；内固定器
TREATMENT OF TOSSY Ⅲ TYPE DISLOCATION OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT WITH CLAVICULAR HOOK PLAT
WANG JUNGUO, WAN WEI, WANG YUJING, et al
(Department of Orthopedics, Qingdao Haici Group Hospital, Qingdao 266033, China)
［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the effect of using clavicular hook plat for the treatment of Tossy Ⅲ type dislocation of acromioclavicular joint. MethodsTwentyeight patients with of acromioclavicular joint dislocation (Tossy Ⅲ type) were treated in our hospital from Apr.2003 to Oct. 2006 with the clavicular hook plat.ResultsAll cases were followed up with an average of 8 months (from 3 to 10 months). Functional evaluation of acromioclavicular joint was based on Karlsson grading method. Of the 28 cases, 22 were grade A (78.6%), and six cases were grade B (21.4%).ConclusionThe treatment of complete dislocations(Tossy Ⅲ type) of the acromioclavicular joint with the clavicular hook plat is a reasonable method.
［KEY WORDS］Acromioclavicular joint; Shoulder dislocation; Complete dislocations; Clavicular hook plat; Internal fixators
肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位在临床上并不少见，多见于青壮年，绝大多数为直接暴力所引起，表现为肩部疼痛及肩关节活动受限。该型损伤时肩锁关节水平稳定及垂直稳定结构均已破坏，保守治疗不能取得良好的治疗效果，手术治疗对于复位和稳定肩锁关节，保证远期良好的关节功能十分重要。2003年4月～2006年10月，我科采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位28例，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例病人中，男21例，女7例，年龄17～54岁，平均32岁。车祸伤18例，高处坠落伤3例，自行跌伤7例，均为肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位。
1.2 手术方法
采用颈丛或全身麻醉，仰卧位垫高患肩，做肩锁关节弧形切口，显露肩锁关节、锁骨外端、喙突及断裂的肩锁、喙锁韧带。将肩锁关节复位，钢板塑形，从肩峰下关节外放置钢板钩,钩尖插入肩峰后下方,注意紧贴肩峰后下骨皮质插入,避免损伤肩峰下关节。钢板紧贴锁骨后,钻孔并拧入螺钉。术中修补肩锁、喙锁韧带。
1.3 术后处理
术后三角巾悬吊患肢。术后第1天即开始功能训练,在医生和治疗师的指导下进行康复训练。康复训练要求肩关节活动范围逐渐加大,循序渐进,以疼痛可忍受为限,可同时辅以术后镇痛泵(剂)。
1.4 肩锁关节功能评估
参照Karlsson的A、B、C分级对肩锁关节功能进行评估。
2 结 果
病人获得3～10个月随访，平均8个月。治疗后病人肩锁关节功能A级22例(78.6%),B级6例(21.4%)。术后无钢板螺钉松动、断裂及肩锁关节脱位复发。
3 讨 论
肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由3部分结构维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙突至锁骨的喙锁韧带（斜方韧带与椎状韧带）。肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学分析结果显示，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体体质量的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且将极大地影响整个上肢的力量和运动的灵活性[1]。
按照Tossy分类法[2]，Ⅲ型肩锁关节脱位的特征为：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征；X线示锁骨远端完全移位，喙突与锁骨之间的距离与对侧相比明显增大。
肩锁关节脱位的手术治疗必须遵循以下原则：①清理关节间隙，解剖复位；②修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；③实施可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合；⑤可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织病的发生。手术方法很多，如张力带固定、经喙突螺钉固定、经喙突钢丝环扎、可吸收缝线固定等，尽管国内大量文献均报道有较满意的临床效果，但也有固定稳定性不够，术后均需外固定6周左右，无法早期功能锻炼者；另有一些病例出现诸如克氏针退出、螺钉松动、钢丝断裂等情况，导致手术失败等并发症[3]。
治疗肩锁关节全脱位的目的在于恢复肩锁关节和锁骨的正常解剖结构,并牢固固定,从而恢复肩锁关节功能和外形。本组病例使用锁骨钩钢板固定，主要着眼于该内固定物的以下优点：①肩峰下关节外安置钢板钩；②尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响较小；③解剖设计符合锁骨的“S”外形；④固定牢固可靠，符合肩锁关节微动的特性，可早期行肩关节功能锻炼。锁骨钩钢板通过锁骨端钢板固定和穿过肩峰下关节囊外的钢板钩,形成杠杆作用,对锁骨产生持续而稳定的压力,这样为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,大大提高了韧带和软组织的愈合质量[4]。
手术中应注意的事项：①钢板置入前要进行模板预制，必要时对锁骨钩钢板按照模板精确地塑形，以确保内固定物与锁骨的充分贴和；否则，由于勉强地放置钢板，将不能达到确切的固定效果，并在局部造成强大的应力而形成局部刺激导致疼痛。②锁骨上钻孔应掌握好力度，锁骨下方应有器械进行遮挡防护，以免刺破锁骨下动静脉和肺尖。③充分修补肩锁和喙锁韧带。亦有学者认为不要刻意去修补韧带而扩大暴露，以免加重损伤[5]。我们认为，在手术的过程中，肩锁和喙锁韧带均已暴露，应以一并修复更符合原本的解剖和生物力学环境。④术中必须清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片，避免术后创伤性关节炎的发生，以免术后肩关节活动时疼痛。
关于内固定物的取出，有文献指出，锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～12周时取出[6]。在此问题上，我们倾向于采取较为稳妥的时间限制，参考国内资料，在术后6个月以后考虑拆除内固定[4]。
总之，本文结果显示，锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位疗效肯定，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]王菊芬,杨茂清,孙献武,等. 经皮内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位生物力学分析[J]. 医用生物力学, 1999,14:255257.
[2]TOSSY J D, NEWTON C M, SIPMOND H D. Acromioclavicular separations:useful and practical clarification for treatment [J].Clin Orthop, 1963,28:111119.
[3]李宝和,金鸿宾,赵军,等. 应用可吸收缝线治疗肩锁关节脱位[J]. 中华骨科杂志, 1998,18(4):246247.
[4]侯春林,王诗波,吴韬. 锁骨外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 2004:109,110.
[5]曹前来,张磊,韦飞,等. AO/ASIF锁骨钩钢板在治疗肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折中应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2004,12:18291831.
[6]HENKEL T, OELIKER R, HACKENBRUCH W. Treatment of fresh Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with clavicular hook plate[J]. Swiss Surg, 1997,3:160166.
作者单位：1 青岛市海慈医疗集团骨科，山东 青岛 266033； 2 青岛市妇女儿童医疗保健中心