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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2008年第23卷第6期

剖宫产手术的巡回护理体会

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:手术室护理。治疗剖宫产手术是产科常见手术之一,随着围生医学和麻醉、手术的不断进步,剖宫产术在处理高危妊娠方面有越来越重要的作用。剖宫产术多为急诊手术,由于孕妇妊娠期生理改变、妊娠合并或并发其他疾病,或胎儿术前已出现宫内窘迫均给麻醉和手术带来不同程度的困难。术中巡回护士、麻醉医生和手术医生三者密......

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【关键词】  剖宫产术;手术护理;治疗

  剖宫产手术是产科常见手术之一,随着围生医学和麻醉、手术的不断进步,剖宫产术在处理高危妊娠方面有越来越重要的作用。剖宫产术多为急诊手术,由于孕妇妊娠期生理改变、妊娠合并或并发其他疾病,或胎儿术前已出现宫内窘迫均给麻醉和手术带来不同程度的困难。术中巡回护士、麻醉医生和手术医生三者密切配合是保证母婴安全的关键。2007年12月~2008年6月,我院在硬膜外麻醉下行剖宫产手术病人136例,现将其巡回护理体会总结报告如下。

  1  临床资料

    本组136例,年龄23~42岁,平均27.4岁。行急症手术76例,择期手术60例。其中头盆不称73例,妊娠高血压中毒症11例,过期妊娠12例,瘢痕子宫19例,子宫先兆破裂2例,子宫完全破裂1例,正常足月妊娠不同意经阴道分娩18例。除1例子宫完全破裂胎儿取出前已死宫内外,其余135例新生儿取出5 min后Apgar评分为7~10分,136例产妇痊愈出院。

  2  护理体会

  2.1  术前巡回

  2.1.1  物品、药品和抢救设备准备 

  巡回护士接到手术通知单,根据手术时间准备手术用品和器械、仪器,调节手术室温度和湿度。在产妇进入手术室前应将手术用品、抢救设备、抢救药品备好,避免产妇进入手术室后再准备,噪声和忙乱都会给产妇造成心理压力和不安全感。调节室内温度在22~24 ℃,相对湿度45%~50%,温度、湿度过高或过低都会给产妇造成不适感。

  2.1.2  心理护理 

  手术是一种强烈的应激原,由于对手术可能出现的疼痛、母婴安全问题而使产妇出现不同程度的焦虑和紧张,焦虑和紧张可增加手术过程中的风险和术后并发症的概率。巡回护士应对产妇进行护理干预,关怀体贴耐心引导,向其说明手术的必要性、安全性,以及麻醉和手术过程中的注意事项、配合方法,使其更好地配合手术。

  2.1.3  查对和术前急救 

  产妇进入手术室后,查对病人姓名、床号、住院号,了解产妇病史及检查结果,注意有无妊娠并发症。询问有无药物过敏史以及产妇进食和禁食时间。对术前出现胎盘早期剥离大出血者,应立即给氧,建立静脉通道,根据需要迅速补液;对妊娠高血压或妊娠并心脏病者,应让其安静,注意补液速度,防止出现心力衰竭;对宫缩过强或烦躁不安的产妇,要指导其放松,减轻疼痛,防止过度用力加重出血或子宫破裂、胎儿窘迫;对胎膜早破者,应让病人仰卧,减慢羊水流出,以免引起或加重脐带脱垂,引起胎儿宫内窒息。协助麻醉医师摆放体位,进行麻醉诱导,连接监护仪,观察产妇生命体征和胎心变化。

  2.2  术中巡回

  2.2.1  术中手术配合 

  手术开始前,巡回护士应和器械护士清点手术器械和敷料并记录,用空针吸取缩宫素20 U备用,连接吸引器,准备好新生儿用品,根据产妇生命体征,调节液体滴速,观察尿量和颜色。胎儿取出后,应协助助产士处理新生儿,填写新生儿登记卡,采集新生儿足印和产妇指纹,存放于产妇病历中。新生儿取出后,应观察心率、呼吸、肌力、反射活动和皮肤颜色即Apgar评分,1 min内低于4分应立即抢救,彻底清理呼吸道,并行人工呼吸,可根据情况给予地塞米松、维生素K1、纳络酮、肾上腺素或碳酸氢钠等,必要时可进行气管插管。胎盘剥离后,可经宫体肌注或经静脉注射缩宫素,增强子宫收缩,减少出血和预防羊水栓塞;关闭体腔前和缝合皮肤后,清点手术器械和敷料并与术前对照。术毕,擦干产妇身上血迹,固定敷料,填写完整手术护理记录单。如需术后镇痛,可协助麻醉医师连接术后镇痛装置,观察用药情况,防止阿片类受体药物引起的呼吸抑制和因体位改变引起低血压的发生。术后和麻醉医生一起护送病人回病房。

  2.2.2  术中病情观察和意外情况下的处理措施 

  ①对血压的观察:术中低血压的原因为失血性休克、仰卧位低血压综合征、椎管内麻醉等。对母体来说,最大的危害是产妇死亡。母体对低血压或休克虽有一定的耐受,若并发心、肾、内分泌严重疾患,其耐受程度显著降低,即使是正常产妇,血压若严重低下持续时间较长,仍可引起DIC,或因胎盘破裂、宫颈开大等原因引发感染导致败血症而危及产妇生命。胎儿对母体低血压的耐受远不如母体,有高度敏感性,这是因为母体血压下降减少子宫血流量,而子宫对血流无自我调节能力,尤其是椎管内麻醉下子宫血流的减少与母体的血压下降呈正比。子宫血流量减少是胎儿宫内窘迫常见原因,母体血压下降至9.31 kPa,胎心缓慢,若持续4 min,胎心可长时呈缓慢心率,因此应对低血压及时处理。在产妇进入手术室后应了解其平时卧位习惯,快速从静脉补充平衡液或代血浆500~700 mL,卧位时取仰卧位,垫高右侧骨盆10~15 cm,或将手术床调成左低右高约呈15°角, 减轻右旋子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫,若因椎管内麻醉引起的低血压,除应快速补液外,还应从静脉注入麻黄素15~30 mg,5~10 min血压可升到正常水平。术中出血引起的低血压应迅速补充血容量,如因宫缩乏力引起者应给缩宫素,若失血大于500 mL应输血,如羊水栓塞应按羊水栓塞处理。术中高血压多为妊娠高血压综合征,应控制液体滴速和麻醉平面,备好拉贝洛尔、地西泮等,防止止痛不全引起血压升高,出现左心室衰竭,或诱发子痫。无论血压过高或过低,均可引起胎儿宫内窘迫,除上述处理措施外均宜给氧。②对呼吸的观察:术中引起产妇呼吸困难的原因为麻醉平面过高、术中低血压、羊水栓塞等。麻醉平面过高可抬高床头,给氧,纠正低血压;病人术中突然出现呼吸困难,发绀,血压下降,随之意识不清陷入昏迷,或有出血倾向,如胎儿未娩出,羊水栓塞可出现胎儿窘迫、胎心缓慢等。此时应立即施行气管插管控制呼吸,或行呼气末正压呼吸;立即建立两条静脉通路,其中一条兼测中心静脉压,迅速将地塞米松10~40 mg静脉注射,保留导尿记录出入量,连续监测生命体征,备新鲜血液、浓缩血小板和新鲜冷冻血浆。行血气分析,发现代谢性酸中毒,应给予碳酸氢钠;血压低者给予多巴胺每分钟2~5 μg/kg,异丙肾上腺素每分钟0.5~1.0 μg/kg,每6 h 1次,共48 h,并补足血容量等。应尽快取出胎儿和胎盘结束分娩。由于羊水栓塞病死率极高,因此重在预防。预防和及时纠正低血压,剖开子宫后吸净羊水,取出胎儿后及时剥离胎盘,清除宫腔,宫体注射或静脉注射缩宫素等均可有效地预防羊水栓塞。③对心率和脉搏、胎心的观察:孕12~32周,血容量和心排血量均增加,此后保持这种水平或有所减少,临产又增加,使心脏负荷加重,若为妊娠并心脏病者临产期易诱发心力衰竭,因此,术中心率应保持在60~100 min-1之间,若妊娠并心脏病者,心率应控制在70~80 min-1之间,控制液体总量和流量等;胎儿心率应保持在120~160 min-1之间。

  2.3  术后巡回

    术毕正确评估产妇和新生儿情况,连接导尿管和术后镇痛装置,保持输液通畅,观察产妇生命体征、尿量和颜色,以及阴道流血和子宫收缩情况。同麻醉医师一起护送产妇回病房,并和病房护士严格交接班,交代术后注意事项。

    剖宫产术虽然是产科常见手术,却关系到母婴安全,由于产妇孕期和分娩期各项生理指标较孕前发生很大变化,以及药物对母体和胎儿的影响,术中经常会出现不确定的因素,因此术前做好充分准备,术中加强生命体征观察,出现意外情况,及时发现,及时处理。熟练掌握硬膜外麻醉、剖宫产术的配合方法和新生儿复苏技术,硬膜外麻醉时局麻药中毒和全脊髓麻醉、剖宫产术中低血压及妊娠中毒症、诱发子痫的临床表现和处理方法,熟悉羊水栓塞的表现、预防和处理方法。遵守手术室和产科相关制度,认真采集新生儿足印和产妇指纹正确填写新生儿登记卡并查对。加强健康教育,提倡母乳喂养和优生优育等。


作者单位:丰县精神病防治院手术室,江苏 丰县 221700

作者: 王秀芹
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