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【关键词】 干细胞移植 贫血 再生障碍性 白癜风 并发症
慢性移植物抗宿主病（cGVHD） 是含大量免疫活性细胞的移植物对宿主组织产生排斥导致宿主组织损伤的临床综合征。多发生在移植后100 d以后。临床表现主要累及皮肤、肝脏、肠道，其中皮肤损害最为常见［1］。皮损类型多种多样，有扁平苔藓样皮疹、苔藓样红皮病、干燥综合征、硬皮样皮损及硬化样苔藓等［2］。本例cGVHD继发白癜风皮肤改变国内外未见报道。现结合文献复习报告如下。
1 临床资料
病人，男，24岁，因面黄乏力3年，加重伴发热及牙龈出血7 d收住我科。既往体健。病人3年前逐渐开始出现面黄乏力伴头晕及活动后心悸气短，在当地医院查血常规示全血细胞减少，医学科学研究院血液病研究所诊断为慢性再生障碍性贫血，期间间断输血，口服中药（具体不详）等治疗，疗效不佳。7 d前病人症状加重，伴有发热及牙龈出血且难以自止。查血常规:白细胞1.3×109/L,中性粒细胞0.6×109/L,血红蛋白26 g/L,血小板4×109/L，网织红细胞0.001。为行进一步治疗收入我科。入院查体: 重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，可见散在瘀点及瘀斑，以双下肢为著，浅表淋巴结无肿大。骨髓象示：增生极度低下，非造血细胞增多，粒红细胞比例=52∶1。诊断为重型再生障碍性贫血（Ⅱ型）。给予抗感染以及支持治疗并积极准备行异基因造血干细胞移植术。与其胞妹行HLA组织配型6/6 相合。遂于2005年10月11日行异基因造血干细胞移植术，应用ALG+CTX预处理方案，CSA+MTX预防GVHD，供者应用G²CSF动员后采集单个核细胞6.6×108/kg回输，过程顺利。移植后16 d白细胞及血小板植活，血常规逐渐恢复正常；骨髓检查显示正常骨髓象，且DNA嵌合体检测完全供者基因型。移植过程中出现细菌及真菌感染，抗感染治疗后好转，于57 d出院。出院后定期复查血常规、骨髓及肝肾功能，并CSA逐渐减量，术后半年停用。移植后182 d出现肝功能异常，胆红素进行性升高，考虑为cGVHD，给予甲基泼尼松龙、MTX以及保肝降酶治疗后好转。移植后1年出现皮肤脱屑，自双手掌开始逐渐发展至全身，并伴有苔藓样皮疹融合成片，考虑慢性广泛型皮肤GVHD，给以甲基泼尼松龙80 mg/d，治疗7 d后好转逐渐减量，后由于经济原因中途出院。出院期间应用软膏外用间断应用甲基泼尼松龙治疗，病情时有反复且逐渐出现全身皮肤色素缺失伴有广泛脱屑，于2007年4月21日再次入院。入院查体：全身皮肤可见广泛色素脱失，以肩背、双下肢、面部为著。口腔黏膜可见多处溃疡面。入院后腹部及前臂皮肤病理检查示：皮肤色素细胞缺失，真皮层内胶原纤维明显增多，皮肤附件减少，真皮乳头变短或消失。部分区域真皮浅层见淋巴细胞浸润。诊断为慢性广泛型皮肤GVHD、白癫风。给以甲基泼尼松龙80 mg/d，FK506治疗，后由于经济原因于2007年5月自动出院。
2 讨论
白癜风是一种常见、获得性以局部或全身皮肤色素脱失为特征的皮肤疾病，其发病机制有多种学说，但目前国内外学者公认的是自身免疫学说。而cGVHD 系移植后病人体内细胞因子网络失衡介导细胞及体液免疫反应所致。故推测本例病人系体内一系列细胞因子失衡导致黑素细胞破坏而发病。其发病机制可能原因如下：①白细胞介素²2(IL²2)及其受体（IL²2R）的作用。 GVHD病人体内IL²2及IL²2R水平显著升高［3～6］，IL²2是所有T细胞亚群的生长因子，促使静息状态T细胞进入细胞周期，引起T细胞活化增殖。IL²2通路在GVHD中起正向调节作用。YEO等［7］研究发现，白癜风病人血清中IL²2R水平显著升高，IL²2Rａ链是活化T淋巴细胞的重要标志,活化了的T淋巴细胞释放细胞因子与淋巴细胞接触进一步促进自身抗体产生，其中包括黑素细胞（MC）抗体，并与MC抗原结合引起MC破坏，导致白癜风发病。②白细胞介素²6（IL²6）、肿瘤坏死因子（TNF²α）的作用。IL²6与TNF²α在cGVHD病人血清中明显升高，而IL²6能提高黑素细胞表达可溶性细胞间黏附分子1（ICAM²1），以提高黑素细胞和淋巴细胞的黏附，从而导致黑素细胞破坏。有学者研究发现，白癜风病人皮损处IL²6及TNF²ａ高表达［8］，提示移植后 cGVHD病人IL²6及TNF²α高水平，可能此两种细胞因子参与了白癜风的发病。③T淋巴细胞亚群失衡。 造血干细胞移植术后供者移植物中的效应T淋巴细胞在特异性识别肿瘤细胞同时，也可以识别受者体内多种细胞的表面抗原，从而引起GVHD的发生。移植后后病人通过免疫重建体内T细胞亚群保持平衡，而GVHD的发生打破了这种平衡，导致免疫系统紊乱。有研究发现白癜风病人体内的T淋巴细胞被激活，刺激具有抗原接受和信号传导的CD+4细胞（Th、Td等细胞）不断分化减少，同时刺激CD+8细胞（Ts、Tc等细胞）增殖，使CD+4/CD+8比值降低。而当体内Ts、Th细胞异常激活，可能导致B细胞克隆增殖，产生多量的抗黑素细胞自身抗体，破坏黑素细胞，从而导致白癜风的发病［9］。由此推测，移植后GVHD病人体内T淋巴细胞活化及其亚群失衡可能直接导致白癜风的发病。
【参考文献】
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作者单位：青岛市海慈医疗集团血液科,山东 青岛 266033