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【摘要】 目的 了解高龄病人腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期血清内脏蛋白的差异。方法 选择行腹腔镜手术高龄结直肠癌病人（腹腔镜组）20例，行开腹结直肠癌根治术高龄病人（开腹组）21例，于术前、术后第1 天、术后第2天、术后第3天晨采血，检测血清清蛋白（ALB)、前清蛋白(PRE)、转铁蛋白(TRF)、视黄醇结合蛋白(RbP)水平。结果 腹腔镜组手术时间、术中出血量和术后排气时间明显少于开腹组（t=2.268～6.615，P<0.05），两组术前ALB、PRE、TRF、RbP水平差异无显著性(P>0.05)。术后第1、2、3天腹腔镜组与开腹组4种蛋白水平均较术前明显下降，差异有显著性（F=30.35～126.30，q=7.85～20.14,P<0.01）；腹腔镜组及开腹组术后1～3 d组内4种蛋白水平比较，差异无显著性(P>0.05)。术后第1、2 天两组之间4种蛋白水平比较，差异无显著性(P>0.05)；术后第3天腹腔镜组4种蛋白水平均明显高于开腹组（t=6.55～11.16，P<0.01）。结论 高龄病人腹腔镜结直肠癌根治术较开腹手术创伤小，有利于人体内脏蛋白的恢复。
【关键词】 腹腔镜检查 结直肠肿瘤 内脏蛋白 老年人
THE EFFECTS OF LAPAROSCOPICALLY²ASSISTED RADICAL RESECTION OF COLORECTAL CARCINOMA ON VISCERAL PROTEIN IN AGED PATIENTS
ZHOU ZHAO²HAI, ZHANG JIAN²LI, SUN ZHEN²QING
(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China);
［ABSTRACT］ Objective To investigate the difference of perioperative visceral protein between aged patients undergoing laparoscopically²assisted resection (LAR) of colorectal carcinoma and open surgery. Methods Twenty patients undergoing LAR for colorectal cancer (group 1) and 21 undergoing open surgery (group 2) were enrolled in this study. Visceral proteins, including albumin (ALB), prealbumin (PRE), transferrin (TRF) and retinal²binding protein (RbP), were assayed preoperatively and on days 1, 2, and 3 after surgery. Results The operation time was shorter, blood loss was less and postoperative venting was quicker in group 1 than those in group 2 (t=2.268-6.615,P<0.05). The differences of preoperative levels of ALB, PRE, TRF and RbP between the two groups were not significant (P>0.05). The levels of the four kinds of protein decreased significantly in both groups on days 1, 2 and 3 after surgery compared with pre²operation (F=30.35-126.30,q=7.85-20.14,P<0.01). The levels of all the proteins detected between the two groups within three days and two days were not significantly different (P>0.05). The levels of the four proteins in group 1 were significantly higher than those in group 2 on day 4 postoperatively (t=6.55-11.16,P<0.01). Conclusion LAR of colorectal carcinoma is less traumatic compared with open surgery in the aged and conduces to the restoration of visceral proteins and nutrition status.
［KEY WORDS］ Laparoscopy; Colorectal neoplasms; Visceral protein; Aged
腹腔镜结直肠癌手术作为结直肠癌手术治疗的新途径，近10余年来发展较为迅速，其疗效已得到肯定[1]。与开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌手术对人体创伤小、对营养状况影响小，有利于病人术后恢复[2]，其应用越来越广泛，但对高龄病人（≥75岁）此方面的研究国内罕见。2007年10月～2008年5月，我们对我院行腹腔镜与开腹结直肠癌根治术高龄病人围手术期血清内脏蛋白的差异进行了观察，为客观评价腹腔镜下结直肠癌根治术对人体的影响提供依据，为高龄结直肠癌病人手术方式的选择及合理的临床营养支持提供参考。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
行腹腔镜手术高龄结直肠癌病人（腹腔镜组）20例，行开腹结直肠癌根治术高龄病人（开腹组）21例，所有病人术前均经纤维结肠镜和病理活检证实为结直肠腺癌。病例排除标准：①年龄＜75岁；②复发病例；③远处转移和有肠梗阻表现；④多原发癌或并发其他部位的肿瘤；⑤伴有代谢及内分泌疾病；⑥术前进行化疗和放疗；⑦术后发生吻合口漏等严重并发症；⑧术前和术后营养状态较差，输血制品及清蛋白。两组年龄、性别、体质量指数(BMI) 差异无显著性（P＞0.05）。见表1。
1.2 手术方法
表1 两组病人一般资料比较（略）
常规术前准备，采用气管插管静脉复合麻醉。所有病人均遵循肿瘤根治性原则，直肠癌病人肿瘤距肛门5 cm以上采用Dixon术式，5 cm以下采用Miles术式；腹腔镜组手术由同一医师完成，术中建立CO2气腹，压力≤2 kPa，手术方法参见文献[3]。开腹组Dixon手术应用双吻合器完成，手术方法参见文献[4]。结肠癌病人腹腔镜手术遵循开腹手术的根治性原则，并做相应的辅助小切口完成手术。两组术后均给予常规液体支持治疗,治疗过程中未使用血浆、蛋白等制剂，未使用氨基酸、脂肪乳等肠外营养，禁食至排气后改流质饮食。
1.3 检测指标及方法
术前及术后第1、2、3天清晨采集空腹静脉血，使用美国德灵公司特定蛋白分析仪（BN ProSpec），采用散射比浊法测定血清清蛋白（ALB)、前清蛋白(PRE)、转铁蛋白(TRF)、视黄醇结合蛋白(RbP)水平。试剂盒购自美国德灵公司。
1.4 统计学处理
计量资料用±s表示（非正态分布数据计算中位数M），应用PPMS 1.5[5]统计学软件进行数据处理，组内数据比较采用方差分析，两两比较采用S²N²K法；组间数据比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
腹腔镜组与开腹组术中出血量分别为（104.2±98.1）、（179.3±112.7）mL，两组比较差异有显著意义（t=2.268，P<0.05）；两组的手术时间分别为（124.6±12.7）、（140.6±18.4）min，腹腔镜组明显短于开腹组（t=3.220，P<0.01）；两组术后排气时间分别为（2.5±0.5）、（3.9±0.8）d，腹腔镜组明显短于开腹组（t=6.615，P<0.01）。内脏蛋白检测结果见表2。两组间术前ALB、PRE、TRF、RbP差异无显著性(P>0.05)；术后第1、2、3天腹腔镜组与开腹组4种蛋白水平均较术前明显下降，差异有显著性（F=30.35～126.30，q=7.85～20.14,P<0.01），各组术后1～3 d组内4种蛋白水平比较差异无显著性(P>0.05)。术后第1、2 天两组之间4种蛋白水平差异无显著性(P>0.05)；术后第3 天腹腔镜组4种蛋白水平均明显高于开腹组，差异均有显著性（t=6.55～11.16，P<0.01）。
表2 两组病人手术前后血清内脏蛋白检测结果比较（略）
与术前比较，F=30.35～126.30，*q=7.85～20.14，P<0.01；与开腹组比较，△t=6.55～11.16，P<0.01
3 讨论
高龄病人机体功能明显减退，对手术创伤的耐受性差，手术危险性大，同时由于胃肠道功能差，营养摄入不足，术后更容易发生营养不良等各种并发症。腹腔镜手术对机体的创伤小，术后病人能够早期恢复活动，减少病人痛苦，缩短住院时间，对高龄病人有显而易见的微创优势,已在胆囊切除术中得到证明[6]。
病人在遭受手术、创伤等应激状态下，血液中儿茶酚胺、糖皮质激素水平升高，伴随血液中促肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素水平升高，在上述激素的作用下，机体以高代谢状态为主要特点，导致肌肉蛋白分解，尿氮排出增加，机体表现为负氮平衡。腹腔镜手术与传统手术相比能减少能量消耗。罗开等[7]采用间接能量测定仪对腹腔镜与开腹胆囊切除术病人围手术期静息能量消耗（REE）改变进行观察，结果显示，两组术后第1天 REE较术前明显增加，腹腔镜组术后第3 天 REE与术前无显著差异，术后第1、3天开腹组REE均明显高于腹腔镜组，说明与开腹手术相比，腹腔镜手术能减轻手术创伤引起的高分解代谢状态。蛋白质的分解与创伤程度密切相关，创伤程度越重，蛋白质分解的情况越严重，且结直肠癌病人围手术期由于治疗的需要，常常进食差或不进饮食，从而加重营养不良的发生，导致手术后并发症和病死率明显增加[8]。目前，国际上已逐步选用7种内脏蛋白反映机体营养状况，包括ALB、PRE、TRF、纤维连接蛋白、RbP、前激肽释放酶和促生长因子C。本研究选用的ALB、TRF、PRE、RbP等4种蛋白半衰期分别为20 d、 8 d、2 d、12 h，其中PRE、RbP由于半衰期较短，可敏感地反映机体营养状况改变。手术对机体来说是一种严重的创伤，术后机体内脏蛋白有明显变化。张建立等[2]的研究结果表明，在手术前后没有营养支持条件下，腹腔镜与开腹直肠癌术后ALB、PRE、TRF、RbP水平均明显下降，但开腹组在术后3 d内持续下降，齐鲁医学杂志2009年4月第24卷第2期 Med J Qilu, April 2009, Vol.24, No.2腹腔镜组在术后第3天ALB、PRE、TRF、RbP水平已较术后第2天有所回升，在术后第3天腹腔镜组4项内脏蛋白指标均明显高于开腹组。本文对高龄病人的研究也支持此结论，但术后第1、2天两组各指标无明显差异，与上述结果稍有不同，这可能与高龄病人体内的营养储备较差有关；而在术后第3天，腹腔镜组内脏蛋白较开腹组明显回升，提示腹腔镜手术对机体创伤小，有利于机体营养状态的早期恢复。SENAGORE等[9]对腹腔镜结肠切除术后病人氮平衡研究结果显示，腹腔镜组病人较早达到正氮平衡，这与腹腔镜组病人术后排气早、恢复进食及肠蠕动较开腹组快有关。我们的研究结果也支持上述结论，另外腹腔镜组病人出血量明显少于开腹组，血浆蛋白丢失减少，对术后内脏蛋白及营养状况的改善也有积极作用。
本研究表明，高龄病人腹腔镜结直肠癌手术对机体的创伤较小，术后营养状况的恢复较开腹手术快，但监测的4种内脏蛋白水平在术后第3天仍处于较低水平，开腹组更明显，提示两组病人在术后早期均持续存在营养不良的状态，不利于病人康复，但腹腔镜组4种内脏蛋白指标术后恢复快，有利于机体的恢复。本研究结果提示，对高龄结直肠癌病人可优先选择腹腔镜手术，以有利于术后病人恢复。由于本研究为非随机对照研究，结果尚需大样本的随机对照、双盲研究来进一步证实。
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作者单位：青岛大学医学院附属医院东区普外科,山东 青岛 266071