点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腭帆提肌重建术修复腭裂时凿断翼钩对腭裂病人听力及中耳功能的影响。方法 选取72例腭裂病人，随机分为2组。实验组42例，行腭裂修复术时凿断翼钩，解剖并重建腭帆提肌；对照组30例，解剖并重建腭帆提肌，但术中不凿断翼钩。术前及术后6个月两组均作声阻抗和脑干听觉诱发电位检查以判定疗效。结果 两组病人术后听力及中耳功能均获得改善(t=3.38、2.18，P<0.05；χ2=61.46、51.42，P<0.01)，实验组与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 腭帆提肌重建术修复腭裂有助于腭裂病人听力及中耳功能的改善，手术中凿断翼钩与否对术后听力及中耳功能的改善无显著影响，提示腭帆提肌重建在维持中耳功能中的作用占主导地位。
【关键词】 腭裂 腭帆提肌重建术 翼钩 中耳功能
THE EFFECT OF PTERYGOID HAMULUS FRACTURE ON MIDDLE EAR FUNCTION IN LEVATOR MUSCLE OF PALATINE VELUM RECONSTRUCTION OF CLEFT PALATE ANAPLASTY
YU JIA²YOU, SUN JIAN, YANG XUE²CAI, et al
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To study the effect of levator muscle of palatine velum reconstruction, during which the hamulus pterygoideus was chiseled into disconnection, on middle ear function of patients with cleft palate combined with secretory otitis media. Methods Seventy²two patients with cleft palate combined with secretory otitis media were divided into two groups: experimental group (42) and control group (30). In experimental group, the patients’ hamulus pterygoideus were chiseled into disconnection. In control group, patients were operated with pterygoid hamulus fracture. The patients’ levator muscle of palatine velum was reconstructed in both groups. Acoustic impedance and brainstem auditory evoked potential were tested six months before and after operation. Results The middle ear function in all the patients was improved (t=3.38,2.18,P<0.05;χ2=61.46,51.42,P<0.01), and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Levator muscle of palatine velum reconstruction of cleft palate anaplasty is beneficial for the improvement of middle ear function of the cleft palate patients with secretory otitis media. However, there was no significant improvement of middle ear function in patients with or wi²thout pterygoid hamulus fracture.
［KEY WORDS］ Cleft palate; Levator muscle of palatine velum reconstruction; Pterygoid hamulus; Middle ear function
先天性腭裂是临床常见的畸形，其不仅影响腭咽闭合和正常发音，也影响病儿的听力和中耳功能，原因是由于腭裂病人腭帆提肌和腭帆张肌的附着点异常，从而影响了咽鼓管的功能，导致听力丧失和中耳功能异常。现代的腭裂修复手术都提倡腭帆提肌的重建，但腭帆张肌的功能恢复受到解剖学的限制，与腭帆张肌生理功能密切相关的翼钩在术中凿断与否，对腭裂病人听力及中耳功能的影响一直存在争议[1～3]。本研究在重建腭帆提肌正常解剖、恢复其生理功能的基础上，探讨凿断翼钩对腭裂病儿听力及中耳功能的影响。
1 资料和方法
1.1 对象和分组
近2年在我院住院治疗的腭裂病儿72例，男42例，女30例，年龄2～12岁。全部病儿术前3 d声阻抗检查鼓室图为B型，脑干听觉诱发电位检查V波反应阈值≥30 dB。其中不完全性腭裂25例，单侧完全性腭裂32例，双侧完全性腭裂15例。全部病儿在无急性上呼吸道感染的情况下接受检查和治疗，排除先天性及因系统性疾病、耳毒性药物、家族性因素、噪声爆震等引起的听力下降。将72例病儿随机分为2组。实验组42例，男27例，女15例，年龄2～11岁；对照组30例，男19例，女11例，年龄3～12岁。两组性别、年龄差异无显著性。
1.2 手术方法
两组均在气管插管全麻下行功能性腭裂修复术，不完全性腭裂采用von Langenbeck方法，单侧完全性腭裂采用“两瓣法”，双侧完全性腭裂采用“两瓣法加梨骨黏骨膜瓣术”。所有手术均由技术相近的两位医师完成，均充分解剖腭帆提肌，将腭帆提肌向后上复位，重建其正常解剖结构。实验组术中凿断翼钩，对照组术中则不凿断翼钩。
1.3 评价方法
声阻抗检查：采用丹麦ZODI²AC²901型声阻抗仪行鼓室图检查。听力测定:在屏蔽室内进行，采用北京ZAP²300脑干听觉诱发电位仪检测V波反应阈值(本研究设定正常参考值≤30 dB)，对不能配合儿童给予口服100 g/L水合氯醛(0.4 mL/kg)，待病儿安静入睡后再进行检查。由同一位耳科医师作声阻抗、脑干听觉诱发电位检查，检测者不知病儿采用何种手术方法。
2 结果
两组病儿手术过程均顺利，腭裂创口愈合良好，术后1周出院。
2.1 手术前后两组V波反应阈值比较
实验组与对照组术前和术后的V波反应阈值分别为（49.20±11.75）、（47.32±12.51）dB和（38.37±12.10）、（36.52±11.87）dB，两组之间比较差异无显著性(t=0.91、0.92，P>0.05)，而两组内手术前后V波反应阈值比较差异均有显著性(t=3.38、2.18，P<0.05)。
2.2 手术前后两组鼓室图类型比较
术前两组病人鼓室图均为B型，术后实验组鼓室图为A型45耳，B型39耳；对照组术后鼓室图为A型36耳，B型24耳。两组鼓室图术后较术前均有显著改善(χ2=61.46、51.42，P<0.01)；但术后两组之间比较差异无显著性(χ2=0.59，P>0.05)。
3 讨论
3.1 腭裂病人中耳功能障碍和听力损失原因
(1)咽鼓管（ET）结构异常，发育差，导致功能不良，中耳通气障碍，中耳气体被黏膜吸收形成负压。中耳毛细血管通透性增加，出现漏出液。TAKASAKI等[4]对腭裂儿的软骨内板和软骨外板进行测量并与正常人比较发现，腭裂儿ET软骨尤其是软骨外板发育差是发生中耳炎的重要因素。(2)在腭裂病人中，对ET功能起重要作用的腭帆提肌及腭帆张肌的形态发生改变。其中腭帆提肌表现为:①止点前移，与咽腭肌在裂缘融合向硬腭裂缘延伸与鼻腔侧黏膜、硬腭水平板、上颌骨腭突附着形成裂缘肌;②与对侧腭肌、筋膜中断，在裂缘处增厚，向口腔侧卷曲;③外侧移位，使腭腱膜面积减小，牵拉软腭后份向前，向裂隙靠拢;④腭腱膜和腭正中筋膜向外上侧翻转，在腭帆提肌止点与裂缘肌之间形成筋膜条索。腭帆张肌的形态和起点在腭裂中虽然均属正常，但肌肉变薄，仅有少部分前份肌纤维附着于腭腱膜，腭腱膜变得短小，其主要部分则向后附着于软腭裂缘。这样的畸形，使得两肌在收缩时缺乏坚固的着力点，不能产生有效的功能，收缩无力，导致咽鼓管咽口开放异常，影响ET的通气功能，导致中耳负压。金志勤等[5]通过尸体解剖研究显示，新生儿的腭帆提肌位于咽鼓管下壁的下面，其与腭水平面的夹角较成人倾斜，开放咽鼓管功能较弱；腭裂病儿的腭帆提肌与对侧中断,进一步减弱了对咽鼓管的开放功能。(3)腭裂病儿口鼻腔相通，腭咽闭合不全，不能避免来源于口腔和鼻咽部细菌侵袭，引起咽鼓管炎症水肿。ET阻塞发生渗出性中耳炎，长期中耳积液，鼓室分泌物有向黏稠化改变倾向，可导致中耳粘连，听骨链固定，中耳结构不可逆改变。目前对粘连性中耳炎尚无有效疗法[6]。
3.2 腭裂修复术对中耳功能影响
腭裂修复术的目的不仅要恢复腭裂的正常解剖形态，恢复语言功能，还应重视恢复ET功能，改善听力状况。关于腭裂修复术对中耳功能的影响，目前还有争议。DOYLE等[7]报道，ET开放功能在腭裂修复术后有所改善，因为手术恢复了腭帆提肌及腭帆张肌的解剖位置。重建了腭帆提肌肌肉吊带和腭帆张肌腱膜吊带，从而使ET的功能得到改善。SMITH等[8]认为，腭裂修复术对ET功能恢复有作用，但这种改善并非在术后马上发生，平均在术后6年听力恢复正常。但DHILLON[9]的研究结果表明，ET功能和听力改善不明显。大多数腭裂修复术并没能使腭帆张肌得以正确复位，而仅使腭帆提肌适度重建，主司咽鼓管开放功能的腭帆张肌功能未能得到恢复，是中耳功能未得到改善的主要原因[10]。从本文结果可以看出，常规腭裂修复术术前与术后6个月鼓室图比较差异有显著性(P<0.01)。说明腭裂修复后，在一定范围内恢复和改善了病人中耳功能，这是因为手术重建了腭帆提肌和腭帆张肌的解剖位置与结构，口鼻腔的分隔和腭咽闭合程度改善，以及恢复和加强了腭肌尤其是腭帆提肌在吞咽等运动时对咽鼓管调节作用。
3.3 凿断翼钩与否对听力影响
目前，腭裂修复术基本上趋向于重建腭帆提肌的功能性手术方式。对于术中凿断翼钩与否对听力有何影响尚存在争议。SKOLIK[11]认为，术中凿断翼钩、剪断腭腱膜及对周围组织创伤有损于腭帆张肌张力，不利于中耳功能改善。VIRTANEN等[12]认为，手术中应尽量避免凿断翼钩，因其可影响腭帆张肌开放咽鼓管功能。付新国等[13]研究显示，齐鲁医学杂志2009年4月第24卷第2期 Med J Qilu, April 2009, Vol.24, No.2腭裂修复术有益于伴分泌性中耳炎腭裂病人中耳功能改善，不剪断腭腱膜、不凿断翼钩的腭裂修复术优于常规腭裂修复术。但杨学财等[14]对腭裂修复术凿断翼钩和未凿断翼钩的病例长期随访得出结论:翼钩在腭裂手术中的凿断与否，与腭裂病人在术后出现中耳感染之间无显著相关性。本研究结果显示，实验组与对照组术后较术前V波反应阈值均有显著改善(P<0.05)；术前、术后两组V波反应阈值差异无显著性(P>0.05)；两组鼓室图术后均较术前有显著改善，术后两组相比，鼓室图改善无显著差异(P>0.05)。分析原因可能为，重建强大的腭帆提肌后，恢复了腭帆提肌吊带的完整，加之止点由原来的前移止于硬腭，解剖后后移复位，使之能够进行等张性收缩，尽管凿断翼钩破坏了腭帆张肌的解剖附着点，其张力受到影响，但是对听力功能的改善与对照组比较无显著差异，提示在腭裂病儿中，腭帆提肌在维持咽鼓管正常通气功能中的作用占主导地位。从解剖学上看，腭帆提肌位于咽鼓管后下方，其起止点落差大且向后偏离咽鼓管软骨，故该肌肉具备使咽鼓管软骨上抬的能力，是ET开放的主导肌。姜平[15]通过解剖学研究显示，腭裂标本的腭帆张肌发育和行走方向与正常同龄人相比无明显差异，其区别主要在于腭腱膜吊带中断，但这种中断并不涉及止点性质的改变，因为正常和异常的腭腱膜均与硬腭的骨膜相续。PARADISE等[16]统计腭裂病人几乎100%伴有中耳炎，其认为在腭帆提肌功能重建术后，尽管破坏了腭帆张肌，但听功能仍明显改善，证明腭帆提肌是咽鼓管完成通气功能的主要肌肉。我们也观察到重建腭帆提肌后，尽管凿断翼钩，破坏了腭帆张肌的解剖附着点，其张力受到影响，但是对听力功能的改善与对照组比较无显著差异，提示在腭裂病儿中，腭帆提肌异常是中耳炎发生的主要原因。在腭裂修复术中，应从听力角度出发，注重对腭帆提肌的功能重建。
总之，腭裂病人中耳炎的发生主要因为腭帆提肌吊带中断、止点前移所致ET功能障碍。因此，重建腭帆提肌吊带，恢复其正常解剖和生理功能是修复术的重要原则。对于是否选择凿断翼钩，可根据裂隙的大小和缝合的张力，以充分减张、避免复裂发生为原则。
【参考文献】
[1]GOPALAKRISHNA A, GOLERIA K S, RAJE A. Middle ear function in cleft palate[J]. Br J Plast Surg, 1984,37(4):5582565.
[2]SPAUWEN P H, HILLEN B, LOMMEN E, et al. Three2dimensional computer reconstruction of the eustachian tube and paratubal muscles[J]. Cleft Palate2Craniofac J, 1991,28(2):2172219,220.
[3]BARSOUMIAN R, KUEHN D P, MOON J B, et al. An anatomic study of the tensor veli palatini and dilatator tubae in relation to eustachian tube and velar function[J]. Cleft Palate2Craniofac J, 1998,35(2):1012110.
[4]TAKASAKI K, SANDO I, BALABAN C D, et al. Postnatal development of Eustachian tube cartilage: a study of normal and cleft palate cases[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000,52(1):31236.
[5]金志勤,尚伟,孙健,等. 腭帆提肌及相关肌肉的尸体解剖研究[J]. 青岛大学医学院学报, 2001,37(3):1792182.
[6]黄德亮,杨伟炎,姜泗长,等. 粘连性中耳炎临床观察[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31:82.
[7]DOYLE K. Effect of palataplasly on the function of the Eustachian tube in children with cleft palate[J]. Clefe Palate J, 1986,23:63.
[8]SMITH T L, DIRUGGIERO D C, JONES K R. Recovery of Eustachian tube function and hearing outcome in patients with cleft palate[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994,111(4):4232429.
[9]DHILLON T. Middle ear function in cleft palate pre and post palatal closure[J]. JR Soci Med, 1988,81:710.
[10]VARTIAINEN E. Result of surgery for chronic otitis media in patients with a cleft palate[J]. Chin Otolaryngol, 1992,17:284.
[11]SKOLIK E M. Otologic evaluation in cleft palate patients[J]. Laryngoscope, 1958,68(4):190821910.
[12]VIRTANEN H, PALVA T. Surgical treatment of patulous eustachian tubes[J]. Arch Otolaryngol, 1982,108:7352739.
[13]付新国,刘霜印. 腭裂修复时不凿断翼钩不剪腭腱膜对腭裂中耳功能的影响[J]. 临床军医杂志, 2004,32(5):29231.
[14]杨学财,罗伦洲,李宁毅,等. 先天性腭裂病人术中凿断翼钩对语音及中耳功能的影响[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2006,4(5)：3492351.
[15]姜平. 腭裂中耳炎病因的解剖学因素及修复[J]. 中国临床解剖学杂志, 1993,11(1):55257.
[16]PARADISE J L, BLUESTONE C D, FELDER H. The universality of otitis media in 50 infants with cleft palate[J]. Pediatrics, 1969,44(1):35242.
作者单位：青岛大学医学院附属医院口腔颌面外科，山东 青岛 266003