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【摘要】 目的 探讨改良小梁切除术后早期并发症的发生原因、治疗方法及效果。方法 2006年1月～2007年12月，在我院行改良小梁切除术的各种类型青光眼住院病人共122例(132眼)。术中使用抗代谢药物丝裂霉素C抑制滤过区瘢痕形成,并采用巩膜瓣可调整缝线控制术后浅前房或无前房,以获得功能型滤过泡和理想的眼压控制。结果 改良小梁切除术后早期并发症的发生率为19.70%，其中浅前房20眼(15.15%), 前房混血4 眼（3.03%),一过性高眼压1眼（0.76%），一过性低眼压1眼（0.76%）。对术后发生早期并发症的26眼中的23眼采取保守治疗,治愈21眼(91.30%)。结论 改良小梁切除术后早期并发症的保守治疗效果显著。明确青光眼改良小梁切除术后常见并发症的原因,采取有效的措施积极处理,可降低手术风险,减少术后并发症,取得令人满意的效果。
【关键词】 青光眼 小梁切除术 手术后并发症 丝裂霉素C
EARLY COMPLICATIONS AFTER MODIFIED TRABECULECTOMY: A CLINICAL OBSERVATION
SHANG WEI²WEI, WANG DA²BO, BAI HAI²QING, et al
(Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To investigate the causes, treatment and its outcome of early complications after modified trabeculectomy. Methods From Jan. 2006 to Dec. 2007, 132 eyes in 122 patients received modified trabeculectomy for various²type glaucoma. Mitomycin C was used to prevent scarring, adjustable suture used to get functional filtration vesicle and control intraocular pressure. Results The incidence of early postoperative complications was 19.70%, in which, shallow anterior chamber 20 eyes (15.15%); anterior chamber bleeding four eyes (3.03%); transient ocular hypertension and hypotension one eye, respectively (0.76% and 0.76%). Of the 26 eyes with complications, 23 were treated conservatively, 21 were cured. Conclusion The efficacy of conservative therapy for early complications after this surgery is notable. Identifying the causes of complications and conducting active management may reduce the risk of surgery.
［KEY WORDS］ Glaucoma; Trabeculectomy; Postoperative complications; Mitomycin C
小梁切除术是目前治疗青光眼首选的外滤过性手术,术后早期浅前房或无前房、低眼压、远期巩膜瓣粘连及滤过泡瘢痕形成是其主要的并发症。2006年1月～2007年12月，我院对122例(132眼)青光眼施行改良小梁切除术，即在小梁切除术中联合应用丝裂霉素C(MMC)及巩膜瓣可调整缝线缝合,从而减少了传统小梁切除术的多种并发症,取得了良好的治疗效果。本文对改良小梁切除术后早期常见并发症的发生与防治措施进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
青光眼病人122例（132只眼），男68例，女54例；年龄25～82岁，平均61.2岁。其中急性闭角型青光眼44例(46眼)、慢性闭角型青光眼42例(48眼),原发性开角型青光眼6例(6眼)，小梁切除术后复发18例（20眼），继发性青光眼12例（12眼）。
1.2 术前准备
入院时患眼平均眼压(5.25±2.47)kPa，术前均全身及局部应用降眼压药物控制眼压,对眼压>6.65 kPa 的急性闭角型青光眼用药后眼压仍不能降低者, 急症行前房穿刺术或后巩膜穿刺术，放出部分房水, 使眼压下降后再行滤过性手术。眼外伤继发青光眼的病人在降眼压治疗的同时全身及局部应用糖皮质激素抗炎治疗。
1.3 手术方法
术前常规洗眼、消毒,做以穹隆部为基底的结膜瓣，然后做1/2巩膜厚度、5 mm×5 mm的矩形板层巩膜瓣。将浓度为0.3 g/L的MMC棉片放入巩膜瓣下及其周围的球结膜下约3 min,除去棉片,用生理盐水约100 mL充分冲洗滤过区及结膜瓣前后两面的残留药液。在颞上方透明角膜处行前房穿刺,放出少量房水，眼压下降至略低于正常眼压水平。在巩膜瓣中央切除约2 mm×2 mm大小含小梁的角巩膜组织,相应部位做虹膜周切。用10²0尼龙线间断缝合巩膜瓣两侧边中央各一针，两侧角各做一针活结的可调整缝线，将一线头置于角膜缘表面，在缝线系紧之前,经前房穿刺口注入BSS液重建前房,根据房水从巩膜切口渗漏的情况调整缝线松紧,以产生适度的房水流出阻力和轻度的房水渗漏功能。分层严密缝合球结膜切口及眼球筋膜囊,手术完毕球结膜下注射庆大霉素4万单位及地塞米松2.5 mg，包术眼。
1.4 术后处理
病人术后地塞米松静脉滴注3 d，术眼每天早晨常规滴入10 g/L阿托品滴眼液或10 g/L托品酰胺滴眼液扩瞳。使用氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液及典必殊滴眼液点眼，每日4～6次，持续3～4周。术后每天检查病人视力及眼压，裂隙灯显微镜下检查角膜、滤过泡、前房深度、瞳孔、虹膜周边切口及晶体情况，直接检眼镜检查病人眼底情况，观察有无早期并发症[1]。
1.5 早期并发症的判定标准及疗效标准
1.5.1 浅前房 采用SPAETH分级标准[2]。治愈指前房恢复正常深度,好转指前房深度较前加深,但仍属浅前房。
1.5.2 滤过泡 参照KRONFELD分型[3]，将小梁切除术后的球结膜滤过泡分为以下4种类型： Ⅰ型为微小囊状型, Ⅱ型为弥散扁平型, Ⅲ型为缺如型, Ⅳ型为包囊型。其中前两型为功能型滤过泡，后两型为非功能型滤过泡。
1.5.3 脉络膜脱离 根据裂隙灯显微镜或检眼镜观察或B超确诊。治愈指脉络膜复位,好转指脉络膜脱离局限。
1.5.4 前房混血 指前房有红细胞。治愈指混血全部吸收,好转指混血部分吸收。
1.5.5 结膜渗漏 指结膜溪流试验阳性。治愈指结膜溪流试验阴性。
1.5.6 一过性高眼压 指眼压高于2.79 kPa，但前房不浅。治愈指眼压降至正常水平，好转指眼压较前有所下降，但仍属高眼压。
1.5.7 一过性低眼压 指眼压低于0.67 kPa,但前房不浅。治愈指眼压升至正常水平，好转指眼压较前有所升高，但仍属低眼压。
1.5.8 睫状环阻塞性青光眼 根据病人的临床表现、体征及活体超声生物显微镜(UBM)检查确诊。治愈指眼压控制在正常范围内。
2 结果
2.1 术后视力
视力提高52眼(参照国际标准视力表，视力提高1行12眼、2行10眼、3行以上8眼，术前0.1以下视力有提高者22眼),占39.39%；无变化62眼,占46.97%；视力下降18眼(其中复杂性青光眼6眼),占13.64%。见表1。
2.2 术后早期的并发症
2.2.1 浅前房 本组132眼中20眼（15.15%）术后早期发生浅前房，Ⅰ度12眼，Ⅱ度8眼。根据眼压水平，浅前房伴低眼压19眼，其中12眼为滤过过畅（9.09%），适当加压包扎后前房迅速加深，伴脉络膜脱离者5眼（3.79%），2眼为结膜渗漏（1.52%）。浅前房伴高眼压1眼（0.76%），为睫状环阻塞性青光眼。术后无Ⅲ度浅前房发生。见表2。
表1 各型青光眼术后视力情况（略）
注：括号内数字为眼数占本型青光眼的百分比
表2 各型青光眼术后前房形成情况（略）
注：括号内数字为眼数占本型青光眼的百分比
2.2.2 前房混血 术后有4眼前房混血（3.03%），其中2眼为原发性开角型青光眼，另2眼为新生血管性青光眼。
2.2.3 一过性高眼压 有1眼（0.75%）小梁切除术后在再次术后第2天眼压为5.054 kPa，经按摩后眼压降至正常。
2.2.4 一过性低眼压 术后有1眼(0.75%)急性闭角型青光眼出现一过性低眼压，但前房不浅，术后第2天眼压为0.532 kPa，经阿托品散瞳及加压包扎后2 d眼压为1.064 kPa，未再出现低眼压。
2.2.5 睫状环阻塞性青光眼 有1眼(0.75%)急性闭角型青光眼术后第2天眼压为3.857 kPa，前房消失，UBM检查证实为睫状环阻塞性青光眼。
2.2.6 滤过泡 本组术后早期全部形成功能型滤过泡。
3 讨论
改良小梁切除术是在传统小梁切除术的基础上发展起来的，具有以下优点: ①迅速恢复和维持前房深度; ②抗代谢药物抑制滤过区瘢痕形成; ③术后通过控制巩膜瓣外置缝线的拆除时机，通过调整房水滤过量从而形成理想的功能性滤过泡和合适的眼压控制。因而较传统小梁切除术手术成功率高, 尤其提高了难治性青光眼的手术成功率。但是由于手术中或手术后常规使用MMC或氟尿嘧啶等抗代谢药物, 也带来了新的并发症[5]。本文着重讨论其术后早期并发症的发生原因及防治措施。
本组改良小梁切除术后出现早期并发症共26眼（19.70%）：20眼（15.15%）术后早期为Ⅰ～Ⅱ度浅前房, 其中12眼为滤过过畅，5眼浅前房伴脉络膜脱离，2眼为结膜渗漏，1眼睫状环阻塞性青光眼；4眼前房混血；小梁切除术后复发1眼在再次手术后出现一过性高眼压；急性闭角型青光眼1眼术后出现一过性低眼压。上述数据显示,浅前房仍是改良小梁切除术后最常见的并发症，其分为浅前房伴低眼压和浅前房伴高眼压两种，对于前者，滤过过畅是最主要原因，其次是脉络膜脱离，结膜渗漏。其原因可能如下。第一,巩膜瓣缝合偏松, 术中应用丝裂霉素对成纤维细胞的增殖有强大的抑制作用，可减少滤过口瘢痕形成，增强滤过功能[6],致房水引流过畅, 前房不能维持。第二, 睫状体脉络膜脱离,出现房水分泌抑制, 虹膜、晶体隔前移, 致眼压下降, 前房浅。其发生原因普遍认为与术前眼压状态和手术时机有关：在高眼压状态下，睫状体和脉络膜血液循环不良，组织处于低氧状态，必然存在炎症反应，手术后眼压突然降低，使睫状体脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，进而导致渗出性睫状体脉络膜脱离。第三,应用丝裂霉素时损害了结膜切口, 致滤过后阻力降低, 滤过泡形成不良。有研究表明,使用MMC后,组织学检查见结膜组织固有层无血管,成纤维细胞活性取决于氧浓度,故滤过泡缺血能间接影响成纤维细胞的移行,使切口延迟愈合。浅前房伴高眼压多为睫状环阻塞性青光眼，本组出现1例为急性闭角型青光眼，考虑为高眼压状态下虹膜睫状体因炎症反应肿胀肥大，晶状体虹膜隔前移，房角关闭，房水向前流动受阻，向后反流至玻璃体腔或玻璃体后间隙。本研究还出现了前房混血，考虑可能是从切口渗入引起，新生血管性青光眼可能还有术中止血不充分或手术器械损伤虹膜等原因。一过性低眼压考虑为滤过泡壁薄引起渗漏,从而使房水排除过多,导致低眼压。一过性高眼压考虑与滤过不畅，缝线过紧有关，经按摩后眼压多降至正常；若眼压还偏高可适当拆除可调整缝线促进滤过泡的形成。其他并发症:如角膜上皮剥脱、球结膜裂开、滤过口嵌顿、眼内炎、晶状体损伤与不全脱位、后弹力膜撕裂等[4]本组中未见，可能与手术者的操作技巧及方式有关系。
本研究中出现上述早期并发症时采取保守治疗或手术治疗两种措施。保守治疗包括：了解病人全身状况,解除便秘,通畅大便,合理休息，对伴滤过过畅者眼局部适当加压包扎,利于快速加深前房；滤过下降导致球结膜滤过泡形成不良时，可通过按摩眼球,拆除可调整缝线促进滤过泡恢复；药物治疗包括全身和（或）局部应用糖皮质激素(如泼尼松口服、地塞米松滴眼液滴眼、地塞米松球结膜下注射)，止血剂(如云南白药口服、立芷雪肌肉注射)和脱水剂(如200 g/L甘露醇快速静脉滴注)应用,长效或短效散瞳药物滴眼，对部分瞳孔不能充分散大者, 球结膜下注射去甲肾上腺素和阿托品等量混合的散瞳合剂。口服甲钴胺(弥可保) 、维生素B1等神经保护药物。经过上述保守治疗，本组出现浅前房的20眼，12眼1周内前房恢复正常，5眼10 d内前房恢复正常，这5眼经B超证实为脉络膜浅脱离。手术治疗的病人共3眼，2眼为结膜切口愈合欠佳，表面麻醉下修补滤过泡，术后前房形成。1眼为睫状环阻塞性青光眼，经阿托品散瞳，应用糖皮质激素减轻炎症反应，200 g/L甘露醇脱水减少玻璃体容积，药物降眼压后眼压有所下降但仍未降至正常；行后巩膜穿刺术放出部分积液后眼压降至正常，但术后第2天眼压又升高，行晶状体摘除联合玻璃体切割术后眼压降至正常，未再升高。有研究表明,阿托品可有效地增加术后前房深度,虽然术后常规应用阿托品并不能减少手术并发症的发生[7]，但可以减轻术后虹膜炎症反应，减少虹膜后粘连的发生。本组26眼出现早期并发症,23眼(88.46%)采取保守治疗，其中痊愈21眼(91.30%),好转2眼(占8.70%)，需手术治疗仅3眼(11.54%)。以上数据表明，保守治疗在改良小梁切除术后早期并发症的治疗中效果显著，应作为首选。
为了减少小梁切除术后早期并发症的发生，我们认为：①在滤过性手术中因MMC应用副作用导致的发生概率与丝裂霉素的使用方法有关，对于丝裂霉素不同作用时间和浓度抗增生作用的研究已有报道[8]。目前认为质量浓度0.2～0.3 g/L作用3～5 min比较理想[9],对于难治性青光眼可用至0.4 g/L[10]。本组在术中使用0.3 g/L的MMC作用3 min,这种低浓度、短时间地应用MMC,并用不少于100 mL生理盐水反复冲洗残留的药液,加之巩膜瓣及筋膜、结膜的严密缝合,能较好地预防其副作用的发生。值得注意的是,个体间对抗代谢药物的耐受性差异很大。接受同样浓度的丝裂霉素, 有的病人仍有滤过道瘢痕形成,而有的病人却可能发生滤过泡渗漏、持续性低眼压, 甚至更严重者发生低眼压性黄斑病变。因此,如何根据病人的身体素质、临床特点结合医师的临床经验来确定病人个体间抗代谢药物的使用浓度、使用时间及给药方法是减少小梁切除术后并发症的重要研究课题。②改良小梁切除术加用可调缝线可将巩膜瓣相对紧密缝合,防止房水超滤过,缩短前房恢复时间，能有效地减少术后浅前房、低眼压等并发症的发生。巩膜瓣可调缝线的拆除时间,应视术后前房深度,眼压水平和滤过泡的形态来定。有人认为,术后4 d拆线效果最好,10 d以后拆线降压效果甚微。我们认为,如果结膜切口已愈合,前房恢复稳定,眼压开始回升就应拆除可调整缝线。拆线后如果滤过泡不明显,可在滤过泡旁指压按摩眼球,促使形成弥漫隆起的功能型滤过泡。值得注意的是, 拆线后嘱病人注意休息, 避免不良的活动, 防止滤过过强, 出现低眼压性浅前房。
综上所述,改良小梁切除术较传统小梁切除术大大提高了手术成功率,但仍不可避免地存在一些并发症。对于改良小梁切除术后早期并发症的治疗应首选保守治疗。我们认为，只要术中规范操作,低浓度、短时间地应用抗代谢药物,并用大量生理盐水彻底冲洗残留药液，术后适时拆除可调整缝线，就可降低手术风险,减少并发症的发生,取得令人满意的效果。
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作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003