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【摘要】 目的 探讨胎头高浮剖宫产娩头方法。方法 2004年10月～2006年3月，在本院行剖宫产的胎头高浮产妇98例，随机分为2组，以改进子宫切口48例为观察组，常规娩头法50例为对照组，比较两组的取头时间、产妇和新生儿并发症发生率。结果 观察组取头困难1例，对照组8例，差异有显著性（χ2=4.14，P<0.05）。观察组平均娩头时间短于对照组，产妇和新生儿并发症发生率低于对照组，差异有显著性（t=10.38，χ2=6.58、4.23，P<0.01、0.05）。结论 改进后的娩头法安全、可靠，母儿并发症少。
【关键词】 剖宫产术 胎头高浮 分娩
DELIVERY OF FETAL HEAD IN CESAREAN FOR HIGH²FLOATING HEAD
ZOU HONG²XIA, ZANG YONG²HONG
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Second Hospital of Weihai, Weihai 264200, China);
［ABSTRACT］ Objective To study the delivery of fetal head in cesarean for high²floating head. Methods During October 2004 to March 2006, 98 lying²in women with high²floating fetal head underwent cesarean, which were randomized to two groups: observation group (48 cases), the incision on the uterus was modified; and control group (50 cases), routine head delivery was carried out. The time of head delivery and complications of the mothers and infants were compared between the two groups. ResultsDifficult delivery of the head was encountered in one in observation group, and eight in controls (χ2=4.14,P<0.05). The time for delivering fetal head was shorter in the observation, and the complications were lower, the differences being significant between the two groups (t=10.38;χ2=6.58,4.23;P<0.01,0.05). Conclusion The improved delivery technique is safe, reliable, low maternal and fetal complications.
［KEY WORDS］ Cesarean section; High²floating head; Parturition
剖宫产术是临床上解决难产的主要手术之一。近年来胎儿较大、择期行剖宫产者越来越多，胎头高浮，子宫下段形成欠佳，因娩头困难子宫切口裂伤及新生儿窒息率增高。我院采取弧形切口，以改进后的娩头法取胎头，获得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月～2006年3月，在本院行剖宫产的胎头高浮产妇98例，年龄21～46岁，平均年龄（28.17±3.51）岁；孕周37～42周，平均（39±2）周；体质量指数19.28～36.79 kg/m2，平均(27.87±4.82)kg/m2。新生儿体质量2 300～5 500 g，平均（3 597.6±464.5）g。无妊娠并发症，无瘢痕子宫及胎儿窘迫，以社会因素为剖宫产指征74例，巨大儿15例，骨盆狭窄9例。将98例产妇随机分为两组，观察组48例，对照组50例。
1.2 手术方法
两组均采取马彦彦[1]的新式剖宫产方法。对照组采用常规娩头法。观察组取横行孤形切口，长约10～12 cm；若肌松欠佳，则稍剪开腹直肌腱的上下端；子宫切口略上移，可至膀胱反折处[2,3]。术者一手手掌或前臂按压宫底，使胎头下降，一手勾取胎头下部，两手腕协调使用暴发力，将胎头托出于腹壁外。助手只需上提子宫及腹壁切口，辅助用力加压宫底即可。若为枕后位则边转动胎头至枕前位边取出，子宫底始终加压以防胎头上浮。若为枕直前位，需放低手术床，术者双手示中二指(似“二指禅法”)左右叉住胎头两侧，先下后向上牵引提拉胎头，助手双手推压宫底即可轻松取出胎头。
1.3 统计学处理
计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。采用PPMS 1.51[4]统计软件进行处理。
2 结果
观察组娩头困难1例，对照组8例，差异有显著性（χ2=4.14，P<0.05）。观察组平均娩头时间短于对照组，产妇和新生儿并发症发生率低于对照组，差异有显著性（t=10.38，χ2=6.58、4.23，P<0.01、0.05）。见表1。
3 讨论
表1 两组娩头时间及产妇和新生儿并发症发生率比较（略）
与对照组相比，*t=10.38，P<0.01；#χ2=4.14～6.58，P<0.05
胎头高浮是剖宫产娩头困难的主要原因，这可能与现在择期剖宫产较多有关。此类孕妇多尚未临产, 子宫下段伸展不良, 胎头未入盆。若子宫切口位置偏低，切口上缘的伸展性小, 易造成胎头娩出困难。为尽可能避免此类因素造成的娩头困难, 在手术前可适当诱发宫缩, 利于子宫下段的形成, 胎头的下降, 这样可减少胎头高浮因素所致的娩头困难。龚磊等[5]报道，骨盆狭窄、巨大儿、异常胎方位、新生儿平均体质量等与胎头高浮有一定关系。而这些因素单一存在或合并存在都可能造成难产, 尤其是在骨盆正常的情况下, 要警惕胎儿高体质量或异常胎方位造成的相对性头盆不称而导致难产。解决难产的主要方法仍然是剖宫产和阴道助产。近几年来剖宫产手术技术水平的提高和手术方式的改进, 使产妇术后并发症减少, 恢复快, 对新生儿损伤小。而阴道助产则是在第二产程中出现胎儿宫内窘迫或产程延长的情况下, 不得已而采取的紧急手术, 常并发新生儿窒息及损伤、产妇软产道裂伤。因此我们认为, 对胎头高浮孕妇应适当放宽剖宫产指征。
强兆容[6]报道，有可能发生娩头困难时可直接采用内倒转足位牵引娩出胎儿。为此在实际工作中，我们对胎头高浮的孕妇进行初步评估后实施手术助娩。本研究采用改进的娩头法取得了良好的效果，其要领如下。第一，根据胎儿体质量及孕妇皮下脂肪厚度决定皮肤及子宫切口大小, 避免切口过小而阻碍胎头娩出。切口尽量选择子宫下段高位。切口足够长，横行弧形切口优于直线形切口，有延长的余地，且逐层横行弧形撕开，不易裂伤子宫两侧之血管。延长切口应弧形向外向上, 这样可最大限度增大切口长度。肌松欠佳者，则稍剪开腹直肌肌腱的上下附着点。第二，提高术者娩头技巧，争取自己娩出胎头。先自行加压宫底，娩头前保持宫底部向下加压, 防止胎头仰伸或胎头上升。娩头之手五指稳稳抓住胎儿腮面部（此处高低不平）或罩住头顶部，两手协调如抱球状，使用腕部的暴发力即可娩出胎头。胎头过高，则边下拉胎头边勾取腮、下颌部至切口处；枕后位则边转至枕前位边娩头，始终固定宫底以防胎头上浮，枕直前位（望星空式）则双手以“二指禅法”替代产钳，助手适当辅助加压宫底或暴露切口上下端，即可快捷娩出胎头。注意加压过大易裂伤子宫切口。年轻的术者使用产钳生疏，或使用艾利斯钳钳夹头皮，则均有娩头失败及损伤胎儿之忧。第三，迅速清理呼吸道，以防新生儿误吸及重度窒息。仍强调术者为第一责任人，娩头前已吸净羊水，以简易的挤捋口鼻法为主，头低臀高位，侧身抱住胎儿挤捋口鼻2～3次，大部分羊水很快流出。胎儿啼哭前以脐带血供氧，勿急于断脐，除非肌张力低下则迅速断脐。勿倒手给助手吸痰，勿片面依赖吸引器或麻醉师气管插管抢救，尽快进入复苏抢救。
从上述多方面改进胎头高浮者剖宫产的娩头方法, 缩短了娩头时间, 减少了剖宫产并发症及新生儿窒息的发生率。总之，改进的娩头法娩头简易有效，并发症少，头位异常所致的胎儿宫内窘迫及新生儿窒息也大大减少, 使产科质量有了提高, 减少了母儿损害, 增强了母儿健康，值得基层医院推广。
【参考文献】
[1]马彦彦. 新式剖宫手术[M]. 北京：北京科学技术出版社，1997：44251.
[2]莫云.新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2003，19（1）：45.
[3]盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2002，18（1）：54.
[4]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):91293.
[5]龚磊, 李莹. 初产妇胎头浮动与难产的关系及处理[J]. 中国妇幼保健, 2005，20（16）:206122062.
[6]强兆容.新式剖宫产术胎头高浮的处理[J]. 南方医科大学学报, 2006,26(8):1247.
作者单位：威海市立二院妇产科，山东 威海 264200