点击显示 收起
随着人口老龄化，各种慢性疾病特别是心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等的发病率逐年提高。目前国内接受手术治疗的心脏病病人年龄高，病史长，术后护理的难度相应提高。2005年1月～2007年1月，我院心外科共行心脏手术1 380例，其中60岁以上者482例，术后并发肺不张28例，现将其原因及护理体会报告如下。
1 临床资料
本组28例病人中，男18例，女10例；年龄55～80岁，平均67岁。术前并发慢性支气管炎6例，高血压10例，糖尿病8例，高血压、糖尿病4例。行心脏瓣膜置换术13例，全麻低温体外循环下心脏停搏冠状动脉旁路移植术12例，全麻下心脏非停搏冠状动脉旁路移植术3例。肺不张发生于术后3～7 d，均经X线检查证实。28例病人术前均经口明视下气管内插管。经治疗及护理，28例病人肺不张均治愈。
2 护理体会
2.1 老年人心脏手术后并发肺不张的原因
①搬动病人时使气管插管移位，导致左肺因无通气而萎陷不张；术中暴露视野时，较长时间牵拉挤压肺组织造成挫伤；关闭胸腔前未充分吸痰涨肺，呼吸道内分泌物潴留堵塞支气管致肺膨胀不全。②术后病人肺通气泵严重损害致运动受抑，肺活量降低，呼吸浅快，死腔通气增加。③术后切口疼痛，病人不敢用力咳嗽、排痰及深呼吸，导致支气管尤其是肺段支气管内痰液、黏液、血凝块不能有效排出阻塞支气管。④高龄、长期吸烟、并发急慢性支气管炎、有肺气肿史、肺功能低下者呼吸运动减弱，肺密闭容量增大，通气储备功能减退，换气和纤毛运动功能受到影响。⑤胸带包扎过紧，限制了咳嗽和深呼吸运动，分泌物在肺底、肺泡、支气管内积聚不能排出。⑥行体外循环冠状动脉旁路移植术的病人，术后发生肺不张的概率高于非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人，因为体外循环时破坏了肺表面的活性物质，造成肺损伤。
2.2 护理方法
2.2.1 术前护理 术前应嘱病人戒烟，以减少肺泡和支气管内的分泌物；嘱病人注意休息，预防呼吸道感染；重视术前呼吸功能锻炼，进行腹式呼吸训练：病人双手分别按在胸口和上腹部，肩背部放松，用力抬起和收缩腹部，做深呼吸，反复多次进行锻炼；咳嗽、咳痰的训练：病人双手按压切口，深吸气，憋气3 s,打开声门气体快速冲出,咳嗽，将痰咳出。病人经训练后均能掌握有效咳嗽的技巧。
2.2.2 气管插管护理 术中加强呼吸道管理，避免气管插管过深。术后及时拍X线片确定气管插管是否过深。
2.2.3 术后护理 密切观察呼吸频率、深度、节律、血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%以上，定时测定血气分析，听诊双肺呼吸音；拔管前吸净支气管内分泌物，充分涨肺。
2.2.4 镇痛护理 适当应用镇痛药物和止痛泵，效果不佳者肌注止痛药但又不要影响咳嗽反射。给予胸带包扎固定减轻切口疼痛，但切勿过紧，以免限制呼吸。
2.2.5 指导病人咳痰 制定肺部锻炼计划，每2 h翻身拍背1次,并鼓励病人有效咳嗽、咳痰。具体方法：咳嗽、咳痰之前先行雾化吸入（内加庆大霉素、糜蛋白酶）20～30 min，以稀释痰液。扶病人坐起呈半坐卧位，嘱病人自行抱紧前胸的手术切口或嘱家属协助保护手术切口，自下而上、从外向内空心掌叩背10～15 min，嘱病人压紧手术切口作深呼吸，用力咳出痰液。
2.2.6 肺不张的护理 出现肺不张后鼓励病人深吸气、用力咳嗽、排痰，并协助翻身，叩击背部，将痰栓排出；指导病人反复用力吹气球，使肺叶重新膨胀。若痰多黏稠无力咳出、肺部听诊有明显痰鸣音、血氧饱和度<90%时，应及时给予经鼻气管内吸痰。对术前并发肺部疾患，肺通气功能差，呼吸困难、血氧饱和度持续<85%，一般状况差者，应及时行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。在心脏手术护理过程中，护士对病人及家属有计划、有针对性地进行健康教育及指导，能起到事半功备的效果。病人较快了解疾病知识，积极接受治疗和护理，增强战胜疾病的信心，减少并发症的发生，不仅有利于病人身心早日康复，而且为病人节省了费用，同时也加快病床使用率及周转率。
作者单位：青岛大学医学院附属医院心外科,山东 青岛 266003