点击显示 收起
【关键词】 甲状腺功能减退性心脏病 诊断 误诊 治疗结果
甲状腺功能减退症(甲减) 病人由于心肌细胞间质黏多糖及糖蛋白等沉积，心肌黏液性水肿，可导致甲状腺功能减退性心脏病(甲减性心脏病)。现将我院2005～2008年收治的30例甲减性心脏病病例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例甲减性心脏病病人，男6例，女24例；年龄为17～79岁，平均(52.16±11.17)岁；病程6月～8.2年，平均(5.18±0.96)年。病人均符合甲减性心脏病诊断标准［１］。
1.2 临床表现
畏寒、乏力28例；心悸、气促、劳力性呼吸困难17例；反应和行动迟缓、表情呆滞16例；嗜睡11例；舌大唇厚14例；皮肤干燥无汗、缺乏弹性，有非可凹性水肿21例；声音粗哑6例；月经失调、闭经16例；心脏扩大12例；心包积液征18例；心音低钝、遥远17例；胸、腹腔积液20例。
1.3 辅助检查
30例甲状腺素T3、T4均降低，促甲状腺激素(TSH)均增高。血清总胆固醇、三酰甘油升高18例，血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高17例。X线摄片：心影扩大12例，单侧胸腔积液8例，双侧胸腔积液12例。心电图：窦性心动过缓24例，室性期前收缩1例，房性期前收缩1例，束支传导阻滞1例，低电压17例，ST-T改变20例，Q-T间期延长13例。超声心动图：大量心包积液2例，中等量积液9例，少量积液7例，心腔扩大12例，室间隔及左心室后壁厚度增加27例，左心室射血分数(LVEF)<50％ 10例。
1.4 误诊情况
①误诊冠心病17例：17例病人均有心悸、心前区不适、血脂异常；②误诊非特异性心包炎6例：6例病人均为女性，心悸、气促，查体心界向两侧扩大，心音遥远，心率减慢，心脏超声示心包积液；③误诊为贫血性心脏病4例：4例均有头晕、乏力、心悸、水肿、心界增大，心率50～58 min-1，心尖部Ⅱ～Ⅳ级收缩期杂音，血常规示中度贫血；④误诊扩张性心肌病并心力衰竭3例：3例均有胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难，查体心界增大、颜面及四肢水肿。30例病人在误诊期间，针对误诊疾病治疗效果不佳，疾病反复不愈，经追问病史均有不同程度的乏力、畏寒、水肿、皮肤干燥、脱发、反应迟钝等甲减症状，经查T3、T4、TSH而明确诊断。
1.5 治疗方法及结果
30例病人确诊后，均予甲状腺素替代治疗，同时调脂对症治疗。具体方法：左旋甲状腺素片12.5～25.0 mg/d，小剂量开始缓慢增大剂量。并脂代谢异常者给予降脂治疗，高血压者降血压治疗，部分病人给予纠正心力衰竭，营养心肌，心包穿刺抽液等治疗。治疗2～4周后临床症状均明显好转，心肌酶复查恢复正常，超声心动图示心脏扩大的病人, 心脏均有不同程度的回缩，心包积液吸收。心电图方面仅有5例未恢复正常（因并发冠心病）。ST-T改变者仍有3例未恢复正常，其他均恢复正常。1例因停用左旋甲状腺素片，病情复发并加重。
2 讨 论
甲减损害心脏病最早由ZONDEX于1918年报道，目前认为70％～80％甲减有心血管病变［2］。甲减性心脏病是由于甲状腺激素分泌减少，而致心肌间质高黏蛋白性水肿和心肌弥漫性小灶性变性及纤维化导致心脏形态结构、功能及传导出现异常，临床上主要以甲减症状和心脏异常为表现［3］。临床症状有心悸、胸闷、气促等，体征主要有心包积液、心脏扩大和心律失常等。本组30例甲减性心脏病中，出现心包积液18例，占60.0％，与国外报道的30％～80％的结果接近［4］，有心包积液但无心包压塞症状，可能与积液发生缓慢有关。甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管黏多糖沉积导致通透性增加所致。积液内富含胆固醇和蛋白质，相对密度高而细胞数少，本组11例行心包穿刺，检验结果符合以上特点。甲减性心脏扩大的产生是由于甲状腺素合成、分泌或生物效应不足，机体基础代谢低下等，致使细胞内钠潴留，细胞肿胀、变性、坏死，细胞间黏蛋白和黏多糖沉积，间质水肿所致［5］。
甲减性心脏病心肌改变的主要表现为室间隔及左心室后壁轻度对称性增厚，伴心肌回声下降，心肌运动减弱，本文30例中占27例(90.0％)，部分病人CPK增高，左心房、左心室轻度增大，LVEF下降。系与心肌黏液性水肿，心肌纤维化，心肌间质黏蛋白沉淀，心肌假性肥大，心肌张力减退，心肌松弛，心肌变性坏死等因素有关。室间隔及左心室壁增厚者应与高血压及肥厚性心肌病鉴别。左心房左心室扩大及LVEF下降者应与扩张型心肌病鉴别。CPK增高者应与心肌炎及冠心病相鉴别。
甲减性心脏病的心律失常以窦性心动过缓最为多见，本文26例中有21例(80.8％)，其机制为［5］：甲减使心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+和K+的细胞膜转运过程障碍，动作电位时间延长，出现心动过缓。部分病人并室性期前收缩、房性期前收缩、室内传导阻滞。甲减性心脏病引起Q-T间期延长较为多见，但导致尖端扭转性室上心动过速者极为罕见。
甲减性心脏病诊治关键是早期诊断、早期治疗，给予甲状腺素替代治疗应注意个体化，坚持从小剂量开始，缓慢逐渐增加剂量的原则。甲减病人由于脂质代谢紊乱，常有高脂血症，易发生动脉粥样硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化，可并发冠心病。又由于机体代谢率低，心肌对氧的需求量减少，心绞痛与心力衰竭少见。如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大，可诱发心绞痛和心力衰竭。因此，治疗甲减开始剂量宜小，特别对甲减病情重、年老及伴有心血管疾病者，左旋甲状腺素片应从12.5～25.0 mg／d开始，以后每隔1～2周逐渐增加剂量，1～2个月或更长时间左旋甲状腺素片以100～200 mg／d为宜。加药期间注意有无心绞痛等心脏方面不良反应，有些病人药量过多可产生亚临床甲亢，故应定期检查甲状腺功能，使TSH维持在正常范围。一般服药后1周左右开始利尿，体质量减轻，甲减其他症状明显改善。甲状腺功能恢复正常则大约需1.5～2.0个月。
【参考文献】
［１］陈明哲. 心脏病学〖M〗. 北京：北京医科大学出版社， 1999：1319-1321.
［2］孙涛,吴阿娜,张晓云. 甲状腺机能减退性心脏病21例诊治体会［J］. 中国实用内科杂志， 2001，21(5)：300-301.
［3］朱社奎. 甲状腺机能减退性心脏病15例临床分析［J］. 河南诊断与治疗杂志， 2002,16(2)：137-138.
［4］DUGGAL J, SINGH S, BARSANO C P, et al. Cardiovascular risk with subclinical hyperthyroidism and hypothyroidism: pathophysiology and management［J］. J Cardiometab Syndr, 2007,2(3):198-206.
［5］FELDT-RASMUSSEN U. Treatment of hypothyroidism in elderly patients and in patients with cardiac disease［J］. Thyroid, 2007,17(7):619-624.
作者单位：道县人民医院内科,湖南 道县 425300