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【关键词】 肺大疱；气胸；胸外科手术
肺大疱是多种因素所致的胸膜下肺组织破坏形成的含气囊腔，它是自发性气胸发生、发展的病理学基础。当肺大疱频致气胸时，常行外科手术治疗。但是由于肺组织本身的缺陷，无论给予开胸或胸腔镜手术治疗术后均有一定的复发率。2003年1月～2008年12月，我院收治308例因自发性气胸行肺大疱切除术病人中复发24例，本文对其临床资料进行回顾分析，探讨术后复发的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
肺大疱气胸术后随访期内复发的病人24例，男18例，女6例；年龄48～72岁；24例中复发1次16例，复发2次以上8例；肺压缩10％～90％，平均为(44±27)％。术后 6个月内复发6例，7～12个月内复发5例，13～24个月内复发5例，25～36个月内复发2例，37个月以上复发6例。
1.2 先前手术情况
单纯行肺大疱切除术或结扎术，术后复发15例；肺大疱切除术或结扎术加胸膜固定术术后，复发6例；胸腔探查单纯胸膜固定术术后，复发3例。术后胸腔闭式引流1～16 d，平均(4.5±3.5)d，其中带胸管引流时间≤8 d，复发18例；引流时间≥8 d，复发4例。
1.3 复发气胸后治疗情况
1例留院观察后自行吸收；15例行胸腔闭式引流，其中5例完全复张后，给予胸腔内注射高渗葡萄糖；18例病人再次手术，开胸手术12例，胸腔镜手术6例。病人取标准侧卧位，患侧上肢外展约90°，胸部垫高，扩大肋间隙，以便肋间进胸。所有病人均采用静脉复合麻醉，胸腔镜组在双腔气管插管下进行，开胸手术在单腔气管插管下进行。在原切口切除瘢痕后钝性分离肋间肌，用卵圆钳或食指钝性分离粘连后放入0°胸腔镜。探查胸腔，明确病变、胸膜粘连情况及术侧肺是否塌陷满意,以确定是否适合实施电视胸腔镜辅助小切口手术。进胸后直视或镜视探查胸腔，无病灶者用切割缝合器切除肺尖部分；单发肺大疱，行大疱结扎术；多发性肺大疱或肺有破裂口时，在大疱或破裂口基底部用切割缝合器完整切除病灶，必要时用30薇乔缝线连续缝合加固。若发现粘连带牵拉裂口致气胸难以闭合时，首先确认粘连带内无大血管后，再用活检钳在贴近胸膜一端将其松解及钳断。用纱布机械摩擦第4肋间以上的壁层胸膜至充血粗糙，然后用500 g/L葡萄糖注射液或滑石粉均匀喷洒在肺表面及壁层胸膜，行胸膜粘连固定。术毕在第7或 8肋间腋中线放置胸腔引流管，监护 12～18 h，常规抗感染、止血等治疗。胸腔闭式引流2～8 d，X线胸片证明肺膨胀良好，咳嗽无漏气后拔出。
1.4 结果
23例肺完全膨胀，1例高龄右肺弥漫性肺大疱并严重肺气肿者术后第2天咳嗽又出现大量漏气，术后第8天死于呼吸衰竭。成功随访 23例，随访时间为 1～40个月，随访期内无复发病例。
2 讨 论
肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上表现为胸闷、气促和活动耐力减退。因肺组织本身的缺陷，肺大疱破裂产生的气胸常反复发作。有报道显示，即使肺大疱手术后其再次复发气胸的概率仍有11.7％。对于复发病人的治疗及手术时机的选择一直受到医师的广泛关注。
有研究结果显示，肺大疱切除术后1个月内发生的少量的复发性气胸，多与手术缝合不严密、肺质量差、肺组织漏气、胸腔引流效果不好、极小的肺大疱再次破裂等因素有关，仅需胸腔穿刺抽气或闭式引流即可治愈[1]。本组术后6个月内复发气胸6例，其中术后1个月内复发气胸4例，1例留院观察后自行吸收，其余5例行胸腔闭式引流肺均膨胀良好，CT检查肺部未见明确病变，给予胸腔内注射高渗葡萄糖后病人出院，随访均未再次发生气胸。反复发作、反复引流肺仍不能充分复张的病人多并发胸腔积液或者出血，如果不能及时手术可发展为顽固性气胸，给治疗带来困难。而及时的手术治疗则给极度呼吸困难严重低氧的高危病人提供了生存的机会。
很多作者主张早期剖胸手术治疗复发性气胸[2]，但根据我们的经验，应根据病人各自的特点选择手术时机，但出现以下情况者应及时手术，避免病情进一步进展：①术后气胸复发2次或以上；②首次复发经有效引流仍持续漏气 2周以上，肺不能充分复张；③复发气胸伴有胸腔积液或出血，胸腔穿刺或引流后并发中到大量积液，特别是形成了分隔状多个包裹性积液者，并发血胸时，每小时引流血量200 mL以上连续3 h，说明有活动性出血宜早探查；④局部纤维板形成影响肺膨胀的局限性气胸或粘连带牵拉限制肺膨胀者。
再次手术应根据病人复发气胸的类型和肺压缩面积的大小、心肺功能状况及胸腔内有无粘连等情况而采取不同的手术方式。首次手术为单纯肺大疱结扎或肺大疱切除者多可行胸腔镜手术，前次手术致胸膜摩擦及粘连者，常需加小切口辅助完成胸腔镜手术。胸腔镜手术具有手术创伤小、出血少、痛苦轻、住院时间短、恢复快等优点。但是当胸腔粘连广泛紧密，常需剖胸手术来完成。开始分离粘连时一定要耐心寻找解剖分离的界面，动作轻柔，勿急躁，强调钝性分离与锐性分离相结合。彻底松解影响肺膨胀的粘连及纤维板，不影响肺膨胀且术前CT发现无肺大疱的粘连部分，则不必强行游离。仔细从不同的视野、角度去寻找病灶，彻底处理肺部病变及可疑病灶，特别要避免遗留细小病变。对再次手术的病人，均采用各种方法进行胸膜固定，具体做法：年轻病人一般用纱布摩擦胸膜面，成年病人用滑石粉喷涂等；只要手术后鼓励病人多做深呼吸，管理好胸腔引流管，胸腔内无气体后脏壁层胸膜可以较好粘连，再次发生气胸的机会明显减少。另外，对待年龄大、并多种内科疾病，特别是心肺功能较差的病人，即使符合以上手术指征，再次手术也要慎重，应向病人家属着重交代术后可能出现的并发症以及预后不良的可能。本组1例高龄右肺弥漫性肺大疱并严重肺气肿者术后由于再次复发气胸，死于呼吸衰竭，应引起重视。
【参考文献】
[1]邹卫，许栋生，苏宜江,等. 肺大疱切除术后气胸的再手术治疗[J]. 江苏医药， 2006，32：889890.
[2]徐培军. 老年自发性血气胸23例诊治体会[J]. 山东医药， 2006，46：81.（本文编辑 厉建强）
作者单位：青岛大学医学院第二附属医院胸外科，山东 青岛 266042