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【摘要】 目的 调查住院病人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的感染状况,以便采取有效的预防措施。方法 对2005年10月～2007年12月我院2 596例住院病人中96例MRSA 感染病人的临床资料进行回顾性调查分析,用Logistic逐步回归法分析MRSA 感染相关因素。结果 MRSA 感染主要发生于入住ICU时间≥2 d,联合使用抗生素,侵入性操作（气管插管、气管切开、深静脉植入）,住院≥20 d,年龄≥60岁的病人。结论 了解住院病人MRSA感染的危险因素，可使临床采取有效防治措施以减少MRSA感染的机会。
【关键词】 葡萄球菌,金黄色；感染；数据收集
AN ANALYSIIS OF RISK FACTORS FOR METHICILLINRESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS INFECTION SUN XIAOXIA, LIU PENGPENG, SUN YUNBO (Department of ICU, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To investigate the infection of Methicillinresistant staphylococcus aureus (MRSA) in inpatients so as to take effective preventive measures. Methods From 2005.10 to 2007.12, 2 596 patients were hospitalized. Of whom, the data of 96 patients infected with MRSA were reviewed. The related factors of MRSA infection were analyzed with Logistic stepwise regression. Results Most MRSA infection was seen in patients who stayed in ICU for more than two days, received combined antibiotics, underwent invasive procedures (such as tracheal intubation, tracheotomy and deepvein catheterization), hospital stay for more than 20 days or those over 60 years old. Conclusion Aware of the risk factors contributing MRSA infection in our hospital, effective measures can be adopted to reduce the occurrence of MRSA infection.
［KEY WORDS］ Staphylococcus aureus; Infection; Data collection
自1961年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 后,其感染问题已越来越受到人们的关注。由于其有多重耐药性,给临床治疗及医院感染的控制带来困难。2005年10月～2007年12月，我院2 596例住院病人中MRSA感染本研究回顾性分析96例，其相关因素，旨在帮助临床采取相应的监测及防治措施，预防其在医院的暴发流行。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2005年10月～2007年12月，我院住院病人2 596例，其中MRSA感染96例，男70例，女26例；年龄4～90岁。
1.2 调查方法
采用回顾性调查方法。对细菌培养出MRSA的病人查阅病历相关资料，内容如下。①一般情况：性别、年龄、基础疾病、入住ICU时间、血清蛋白水平。②药物治疗情况：抗生素、抑酸剂、静脉营养、糖皮质激素或免疫抑制剂的使用及肿瘤放化疗情况。③侵入性治疗情况：手术、引流、气管切开或插管、深静脉置管、机械通气、鼻胃插管、导尿等的情况。
1.3 统计方法
采用SPSS 14.0及PPMS 1.5[1]统计软件对资料进行处理，对MRSA感染有关的单因素应用t检验、卡方检验进行分析，有意义者采用Logistic逐步回归分析。
2 结 果
2.1 MRSA标本及部位来源
从高到低依次为痰标本75例，手术切口分泌物8例，血液8例，导管黏附物2例，皮肤分泌物1例，胸水1例，脑脊液1例。MRSA感染部位以下呼吸道为主，其次为手术切口、血液、皮肤软组织、胸水及脑脊液等。
2.2 MRSA感染病死率
96例MRSA感染病人中,有8例死亡,病死率为8.33%。
2.3 科室分布
ICU 25例,神经外科ICU 37例,呼吸内科9例,心血管外科1例,皮肤科2例,肾内科2例，老年病房2例，神经内科3例，耳鼻咽喉科2例，消化内科1例，急诊内科2例，普外科5例，肝胆外科4例，胸外科1例。
2.4 药敏试验
MRSA仅对万古霉素和替考拉宁敏感，未发现耐药菌株，对阿米卡星敏感率52.4%，对环丙沙星、红霉素、左氧氟沙星、克林霉素、阿奇霉素、洛美沙星、复方磺胺甲唑（SMZ）敏感率<10%，对青霉素完全耐药。见表1。表1 MRSA 对抗菌药物的敏感率抗菌药物
2.5 危险因素分析
为控制所调查危险因素之间的相互作用及混杂因素,按α= 0. 05 显著性水平,对统计资料17个变量先进行分析，对计量资料年龄进行t检验，显示年龄因素与MRSA感染有关。对16个计数资料进行卡方检验，分别是性别、基础疾病、住院天数、入住ICU时间、血清清蛋白水平、抗生素、抑酸剂、静脉营养、外科手术、留置引流管、气管切开或插管、深静脉置管、留置胃管、留置尿管。有8个指标具有统计学意义，见表2。单因素分析有意义者，再引入Logistic 回归方程,进行多因素分析，反应变量为多分类变量，其取值设事件发生记为1、2，不发生记为0。年龄<60岁=0、≥60岁=1，住院<20 d=0、≥20 d=1，抗生素应用0～1种=0、2～3种=1、＞3种=3，TPN无=0、有=1，住ICU<2 d=0、≥2 d=1,抑酸剂无=0、有=1,气管插管无=0、有=1,气管切开无=0、有=1,深静脉植入无=0、有=1，分析结果见表3。具有统计学意义的因素有7个,这些因素对MRSA感染的影响大小可由各变量对应的统计值OR表示,OR值越大MRSA感染的危险性越大。其中ICU的OR最大26.160,说明住ICU≥2 d的病人发生MRSA感染的概率是住ICU<2 d病人的26倍多，所以住ICU≥2 d是感染MRSA一个显著的危险因素。其他因素为联合使用抗生素，侵袭性操作（包括气管插管、气管切开、深静脉植入等），住院时间≥20 d，年龄≥60 岁。表2 Chisquare 检验结果变量注：df为自由度表3 MRSA感染危险因素变量 注：χ2为偏回归系数，S.E.为偏回归系数的标准误，df为自由度，OR为比数比
3 讨 论
自半合成青霉素甲氧西林和苯唑西林用于临床后不久,便出现了MRSA,据国内报道MRSA占金黄色葡萄球菌的比率逐年上升[2]。2005 年10月～2007 年12月，我院所有送检的标本中检出182株金黄色葡萄球菌,其中MRSA 96 株,占52.74%。从本次MRSA 感染住院病人调查结果显示,在调查的16个因素中,通过Logistic 逐步回归分析表明与 MRSA 感染有关的危险因素共有7项，分别为住ICU≥2 d，联合使用抗生素，侵袭性操作（气管插管、气管切开、深静脉植入），住院≥20 d，年龄≥60岁。另外，股静脉置管、留置胃管、留置尿管、外科手术、引流等不作为MRSA的危险因素。
从本文统计分析中不难发现，住ICU≥2 d是MRSA感染的显著危险因素，MRSA感染的病人中住ICU者占64.58%，这可能与ICU使用各种创伤性操作使皮肤屏障受到破坏等原因有关[3]。ICU病人由于基础疾病严重,常接受侵袭性操作,如气管切开、气管插管等,使呼吸系统的防御屏障遭到破坏,加上吸痰、呼吸机的使用均易损伤呼吸道黏膜或直接污染,增加了感染的机会[4]。研究结果表明，皮肤开放性损伤与ICU 入院者MRSA带菌率具有显著的相关性,而高MRSA带菌者可使ICU 获得性MRSA 感染概率大增[5]。
联合应用抗生素是MRSA独立危险因素之一，此次调查中抗生素的应用分为0～1种、2～3种、＞3种，根据我们的调查应用超过3种抗生素的病人占78.12%,所以抗生素应用的种类影响MRSA的感染概率。本研究中联合应用抗生素的OR值为15.213，说明联合应用抗生素＞3种比联合应用抗生素2～3种和应用0～1种抗生素MRSA感染的概率增加15倍。
本研究结果显示，经受侵入性操作，如气管插管、气管切开、深静脉植入的病人感染MRSA概率增大。气管插管或气管切开侵入性操作,可使正常呼吸道黏膜屏障受到破坏,损伤黏膜上皮,使分泌型IgA 浓度下降,削弱气道纤毛的清除能力,使得细菌易于通过其自身的黏附结构,吸附并定植于下呼吸道,从而引起感染[6]。特别是人工气道,破坏呼吸道湿润度及对外界空气的过滤,使细菌长期植入,是导致感染暴发的关键。另外，生物膜在MRSA 感染中充当了重要角色。当病人被插入导管 （气管内插管、 静脉插管)后, 生物膜很快就可以覆盖导管壁, 从而为MRSA 定植提供了相对保护性的生长环境, 而MRSA 的定植和繁殖又可以增强生物膜的形成。所以，有侵入性操作的病人，MRSA感染的概率增加[7]。
本研究结果显示，医院获得性MRSA 感染的发生与病人年龄、住院时间有关。住院时间超过20 d的病人，医院感染MRSA概率升高。而老年人免疫力低下、体质差、机体反应慢是感染MRSA的高危人群。
另外本研究结果显示，入住ICU 及神经外科ICU 的病人MRSA感染的概率较高，应引起重视。
随着青霉素类衍生物及其他种类的抗生素的大量临床应用和滥用[8]，如今的MRSA已经不局限于对甲氧西林、苯唑西林等青霉素类耐药，已发展到几乎对所有的β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素类等抗生素多重耐药。本文药敏实验结果表明，MRSA对临床应用的大部分抗生素的耐药率均很高，仅对小部分抗生素较为敏感，未发现耐万古霉素和替考拉宁的菌株，表明万古霉素和替考拉宁对MRSA仍保持很高的抗菌活性。对于MRSA感染病人的治疗，目前公认万古霉素为治疗MRSA有效药物[9]。文献报道，对上海11家医院2000 ～2001年的18 533株临床分离菌的药敏试验显示,粪肠球菌对万古霉素的耐药率为6.9%,屎肠球菌为3.3%。因此，可预测耐万古霉素金葡球菌迟早会在国内出现,我们正面临严峻的挑战。
所以，ICU需要一些控制MRAS感染措施。①硬件设施改善:配置动态空气消毒机,安装换气扇,改善ICU 整个环境空气的质量;并应配置流动洗手车[10]。②环境治理:MRSA 感染带菌病人应集中隔离,设置隔离病房,专人管理。③加强隔离病房的管理:进入隔离病房必须穿专用隔离衣,病人专人护理。 ④ 医护人员的管理: 要求进入ICU 人员二次更衣,专用工作服每日更换;接触病人必须穿隔离衣,配戴口罩、帽子。⑤ 感染病人的管理:MRSA 隔离病人,严格床旁隔离并专人护理;根据痰培养结果谨慎选用敏感抗生素。有文献报道,医护人员手部MRSA检出率为71.8%[11]。为杜绝手部作为传播途径,对医护人员手的清洗消毒要严格要求,提到相当高度。
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作者单位：青岛大学医学院附属医院ICU，山东 青岛 266003