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【摘要】 目的 研究早期联合营养（肠内营养+肠外营养)支持对并发梗阻性黄疸胰头癌病人术后机体恢复的影响。方法 将95例伴有黄疸的胰头癌术后病人随机分为联合营养支持组（治疗组）45例，肠外营养支持组（对照组）50例，治疗组行胰十二指肠切除术25例、胆肠吻合术20例，对照组行胰十二指肠切除术27例、胆肠吻合术23例，比较两组术前及术后第7天血清总胆红素(TBI)、前清蛋白（PA）、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、肌酐（Cr）水平，以及术后肛门排气时间、术后住院时间。结果 治疗组和对照组术后TBI、ALT均低于术前（t=17.402～79.547,P<0.05），治疗组TBI下降比对照组快（t=-89.000,P<0.05）。术后治疗组PA高于对照组（t=13.830,P<0.05），两组BUN、Cr差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组中行胰十二指肠切除术病人PA高于行胆肠吻合术病人，但差异无显著性(P>0.05)。术后肛门排气时间对照组早于治疗组（t=71.500,P<0.05），住院时间两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 早期联合营养支持可明显促进并发梗阻性黄疸胰头癌病人术后机体的恢复。
【关键词】 胰腺肿瘤；胃肠外营养；肠道营养
THE EFFECT OF EARLY COMBINED NUTRITIONAL SUPPORT ON POSTOPERATIVE RECOVERY IN PATIENTS UNDERGOING PROCEDURE FOR CARCINOMA OF HEAD OF PANCREAS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE YU XIAOLIANG, ZHANG SHUN (Department of Hepatobiliary Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To study the effect of early combined nutrition (enteral plus parenteral nutrition) on postoperative recovery in patients with cancer of head of pancreatic complicated by obstructive jaundice. Methods Ninety five abovementioned patients were randomized to treatment group (combinednutrition group, 45 cases) and control group (parenteral nutrition, 50 cases). In treatment group: 12 pancreaticoduodenectomies (PDs) and 20 cholangiojejunostomies (CJs) were performed; in control group: 27 PDs and 23 CJs were done. Total bilirubin (TBI), prealbumin (PA), alanine aminotransferase (ALT), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr) were detected before and 7th day after operation. Time of postoperative passage of gas by anus and hospitalization were compared between the two groups. Results The TBI and ALT were lower than that before surgery in both groups (t=17.402-79.547,P<0.05), BIL decreased more quickly than that in control group (t=-89.000,P<0.05). Postoperatively, the PA in treatment group was higher than that in the control (t=13.830,P<0.05), the differences of BUN and Cr between the two groups were not significant (P>0.05). In the treatment group, the PA in patients received PD was higher than that in CJ group, but no significant difference was recorded (P>0.05). Time of passage of gas was earlier in the control group (t=71.500,P<0.05).The hospital stay was not statistically different between the two groups (P>0.05). Conclusion An early combined nutritional support can effectively promote postoperative recovery of patients with carcinoma of head of pancreas complicated by obstructive jaundice.
［KEY WORDS］ Pancreatic neoplasms; Parenteral nutrition; Enteral nutrition
胰头癌早期诊断困难，大部分病人出现黄疸时已属中晚期，术前常有进食障碍，并发不同程度的营养不良等问题，术后的营养支持成为外科治疗的一个重要环节。本文旨在分析术后早期联合营养支持对并发黄疸的胰头癌病人术后机体恢复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年4月～2008年6月，选取并发梗阻性黄疸胰头癌术后病人95例，随机分为两组。联合营养（肠内营养+肠外营养)支持组（治疗组）45例，男24例，女21例，年龄35～78 岁，平均（55.7±11.3）岁；术前血清总胆红素（TBI）为134.75～500.19 μmol/L，平均（246.38±41.89）μmol/L。肠外营养支持组（对照组）50例，男28例，女22例，年龄29～77岁，平均为（58.0±13.5） 岁；术前TBI为136.11～496.25 μmol/L，平均（239.97±45.23）μmol/L。治疗组病人行胰十二指肠切除（PD组）25例、胆肠吻合术（CJ组，肿瘤未完全切除，行肝或胆总管RouxY吻合术）20例，对照组行胰十二指肠切除术27例、胆肠吻合术23例。两组术中均将鼻肠营养管置入输出端空肠内［1］。两组病人一般资料比较差异无显著性。
1.2 方法
对照组病人术后常规应用肠外静脉营养。治疗组病人术后除了常规应用肠外静脉营养外，术后第1天给予温生理盐水500 mL经鼻肠管连续注入,第2天开始应用肠内营养素，选用能全力（Nutricia公司产品）或瑞代（糖尿病病人应用），营养液温度控制在38～42 ℃,输入流量由30 mL/h开始逐渐增加到100 mL/h,采用营养泵连续匀速输注的方法，用量为500～2 000 mL/d，平均用量为(1 267.42±312.54)mL/d。病人可以经口进食后逐渐减少肠内营养的量。
1.3 观察指标及方法
两组均于术前及术后第7天取静脉血5 mL送本院检验科，采用日立7020全自动生化分析仪检测TBI、血清前清蛋白（PA）、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、肌酐（Cr）。记录术后肛门排气时间及住院时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件进行数据处理，结果以±s表示，数据间比较采用t检验, 以P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
术前两组各指标相比较，差异无显著意义（P>0.05）。两组术后TBI、ALT均低于术前，差异有显著性（t=17.402～79.547,P<0.05）。治疗组中PD组和胆肠吻合组TBI、ALT术后均低于术前，差异有显著性（t=31.794～68.857,P<0.05）。术后治疗组TBI低于对照组，PA高于对照组，差异有显著性（t=89.000、13.830,P<0.05）；治疗组和对照组BUN、Cr差异无统计学意义(P>0.05)。术后治疗组中PD组PA高于胆肠吻合组，但差异无显著统计学意义(P>0.05)。见表1、2。肛门排气时间治疗组早于对照组（t=71.500,P<0.05）；住院时间治疗组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨 论
胰头癌病人术前常存在癌性胆管梗阻，除了出现不同程度的黄疸外，胆管梗阻病人可因肠道内胆表1 两组术前和术后各指标检测结果比较表2 治疗组不同术式术后各指标检测结果比较表3 两组术后肛门排气时间和住院时间比较
汁缺乏而出现食欲低下、厌油、腹胀等症状,影响营养素的吸收,导致病人营养摄入不足，并且肿瘤本身也引起机体能量消耗的增加。因此，伴有梗阻性黄疸的胰头癌病人常并发不同程度的营养不良。另外，由于胆管梗阻而致胆管内压力增高，同时肠道胆盐缺乏使肠道菌群失调,肠淋巴系统及肠黏膜萎缩,导致肠屏障破坏,通透性增高,肠道内大量的细菌及内毒素易位进入门静脉系统,造成肝功能损害。甚至因为全身免疫系统失调,肠源性内毒素进入体循环,导致内毒素血症,造成组织器官损伤,尤其是肾损伤［2］。当病人手术治疗时，手术对机体的打击也使机体能量消耗增加、蛋白下降［3］。因此，对伴有梗阻性黄疸的胰头癌病人术后早期进行合理的营养支持成为必要。
目前,术后营养支持中肠外营养占重要地位，基本上能替代肠道提供给机体营养。随着临床经验的增多和研究的深入,人们认识到肠黏膜屏障和肠道内细菌易位概念的重要性。肠道黏膜屏障具有分隔肠道内物质,防止致病性抗原侵入的功能，肠道黏膜屏障发挥功能依赖于肠道黏膜的完整的机械屏障、正常肠道寄生菌群的生物屏障，以及肠黏膜细胞分泌消化液、分泌免疫抗体的黏液屏障和免疫屏障。但长期禁食、营养不均衡,可导致消化道肠黏膜皱壁减少,黏膜细胞萎缩,肠绒毛数量和肠绒毛高度降低,肠黏膜细胞退化等一系列肠道内病理生理过程的改变。由于肠黏膜细胞的代谢需要食糜的直接接触［4，5］。因此,临床长期应用肠外营养、禁食是损害肠道黏膜屏障功能的一个因素。肠内营养+肠外营养既能为机体提供足够的营养素，又能有效地利用肠道吸收功能,刺激肠道蠕动,刺激肠黏膜细胞的增殖与修复,有效增强其屏障功能,减少肠道细菌及内毒素的易位。KURU等［6］以大鼠梗阻性黄疸模型的研究结果证实，肠内营养能减轻及逆转阻塞性黄疸引起的肠绒毛萎缩,减少细菌易位,降低感染性并发症的发生率,对肝、肾等内脏器官的保护有重要意义。同时，肠内营养能加速肠蠕动的恢复,加快肠道毒素的排泄,能早期促进消化腺分泌,从而有利于“肝细胞营养因子”早期到达肝脏,更快地促进肝细胞功能恢复。而且肠内营养能较早地提供门静脉营养性血流,保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能,减少内毒素血症及菌血症的发生,使肝、肾等内脏器官得到保护［7］。
本研究结果显示，在解除胆管梗阻后，术后第7天治疗组和对照组TBI、ALT均显著低于术前，其中治疗组的TBI显著低于对照组，提示并发梗阻性黄疸的胰头癌病人术后联合营养支持能明显促进胆汁的分泌和排泄,加速毛细胆管内小胆栓的消除和胆管内细菌及毒素的排泄,有利于肝细胞功能的恢复。治疗组和对照组ALT差异无显著性，考虑可能与此类病人大多存在慢性淤胆性肝硬化,肝细胞坏死后再生需经历一个慢性过程或与本研究病例数尚少有关。术后治疗组PA显著高于对照组，提示联合营养支持能改善营养状况，提高蛋白的合成率。治疗组中PD组PA高于胆肠吻合组，但差异无显著意义，考虑胆肠吻合组肿瘤未完全切除，可能与肿瘤的消耗有关。两组的BUN、Cr差异无统计学意义，提示联合营养支持不会引起伴有梗阻性黄疸的胰头癌病人术后的肾功能损害。术后肛门排气时间联合营养组早于肠外营养组，提示联合营养支持能够明显促进肠道功能的恢复［1］。
综上所述，早期联合营养支持可明显促进并发梗阻性黄疸胰头癌病人术后机体的恢复。
【参考文献】
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作者单位：青岛大学医学院附属医院肝胆外科,山东 青岛 266003